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膀胱损伤

膀胱损伤

概述

膀胱为盆腔内器官,四周有骨盆保护,一般情况下不易受到损伤。当膀胱充盈达300ml以上时,高出于耻骨联合之上,下腹部受到外力作用,如拳击伤、踢伤、车祸引起的下腹部挤压伤时,膀胱内压突然增高,或因骨盆骨折片直接刺入可引起膀胱破裂。枪弹或弹片偶可穿破膀胱,常合并直肠及小肠损伤。医源性损伤如膀胱镜检查和经尿道电切手术,因操作失误可致膀胱穿孔,前者可发生于膀胱结核或有其他病变时,后者多发生于电切膀胱肿瘤基底时切除过深,在张开电极时不慎接通电源,或电切电流通过闭孔神经引起抽搐,导致膀胱穿孔。电切致膀胱穿孔有时可同时穿破肠道,若不及时修补会发生严重并发症。

病理

膀胱损伤多为闭合伤,可分为膀胱挫伤和膀胱破裂两类。膀胱挫伤只伤及部分黏膜及肌层,无尿外渗。膀胱破裂则为膀胱壁全层裂伤,可分为腹膜外和腹膜内破裂两种类型(图51-7,图51-8)。腹膜内破裂的部位多在膀胱顶部,尿液外渗至腹腔内,合并感染则引起化脓性腹膜炎。小范围膀胱破裂可被大网膜覆盖、粘连而自愈。腹膜外膀胱破裂常发生于骨盆骨折时,尿液经破口外溢,与血液混合积聚于盆腔内膀胱周围。枪弹、利刀伤可同时兼有腹膜外和腹膜内膀胱破裂,且常合并腹部器官损伤。

图51-7 腹膜内膀胱破裂

图51-8 腹膜外膀胱破裂

诊断要点

诊断要点概述

根据下腹部创伤史,出现骨盆痛,不能排尿,耻骨上和下腹部肌肉紧张、压痛等急腹症表现应考虑腹膜内膀胱破裂或合并腹部器官损伤。触到下腹部包块应考虑盆腔血肿,肛门指检可触到境界不清的柔软包块。

在严格无菌操作下用橡胶导尿管导尿检查,对鉴别后尿道损伤很有价值。若排出血液,说明导尿管只进入尿道旁血肿,为后尿道损伤,应即拔除导尿管,以免大量失血使休克加重。导尿管排出血性尿液说明已进入膀胱,注水试验可了解膀胱情况:经导尿管注入无菌生理盐水150~300ml,数分钟后回抽,若少于或多于注入量,表示可能有膀胱破裂。前者是因液体漏入腹腔,后者是引流出腹腔内液体。但膀胱小裂口被血块或大网膜堵塞,亦可出现阴性结果。膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的检查方法。平卧位拍腹部X线平片然后做膀胱造影,若膀胱呈倒泪点状并有造影剂分布膀胱周围,表示腹膜外膀胱破裂;排空膀胱后再拍摄腹部片,若发现造影剂分布在肠管周围,表示腹膜内膀胱破裂,腹部平片还可显示骨盆骨折。

临床表现

膀胱挫伤的症状较轻,仅有少量血尿,腹膜外膀胱破裂若位于前壁,表现为耻骨痛、压痛、下腹肿胀和瘀斑;后壁撕裂和腹膜外尿外渗则引起直肠周围痛,肛门指检时触到柔软包块;合并骨盆骨折者常出现休克。腹膜内膀胱破裂患者有尿意,但不能排尿,病情发展出现腹膜炎症状,尿液在腹腔被吸收产生尿毒症症状,血尿素氮迅速增高,感染后出现发热及休克。

治疗概述

膀胱挫伤出血只需留置导尿管持续引流尿液,常可自愈。病情较轻的膀胱破裂亦有主张采用非手术治疗,留置导尿管保持尿液引流通畅,使用抗生素,严密观察尿毒症,裂伤处可自行愈合。对严重的腹膜外膀胱破裂,应采用手术治疗,经下腹正中切口,不要作外侧分离,以免打开盆腔血肿,解除了盆筋膜的止血带作用而致大出血及招致感染。推开腹膜,切开膀胱后,往往可找到不止一处撕裂伤,如有游离骨折或其他异物应于清除,作高位膀胱造瘘,并留置气囊导尿管。盆腔血肿不应引流。术后7~10d拔除导尿管,作膀胱造影,了解是否仍有造影剂外渗。

腹膜内膀胱破裂应积极采取手术治疗。取下腹正中切口进入腹腔后,探查腹内情况,清除腹腔内尿液,缝合腹膜并在膀胱外修补膀胱破口,行高位膀胱造瘘。放置多条膀胱外引流,作膀胱造瘘并留置气囊导尿管,术后使用广谱抗生素

骨盆骨折合并膀胱破裂患者若因骨折端及盆内血管大出血,可危及生命,需做选择性动脉造影和自体血块栓塞手术。

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