医药新闻 (首页、列表、内容、搜索) 横幅广告
当前位置: 医药代理网 ? 常见疾病 ? 外科 ? 普外科 ? 正文

电损伤

电损伤

概述

电的发现和应用已有较长的历史,随着工业的发展,电力的广泛使用,电器的普及,电损伤时有发生,近年来有上升的趋势,其发生率各家报道不一,20世纪60年代为2.5%,80年代国内报道为3.5%~8.0%,国外报道1%~5%(表4)。电损伤的病人虽然面积不大,但损伤的程度严重,常伤及肌肉、肌腱、神经、血管、骨、关节等组织,截肢、趾、指率和残废率高,严重影响病人的生活和工作,甚至生命。电损伤中的电击伤不同于一般烧伤,熟悉掌握电损伤的预防、诊断和治疗很有必要。损伤人员中男多于女(7∶1),成人及青少年占80%以上,工作中受伤占58%, 生活中致伤(含儿童)占40%。加强电知识的普及教育和电业工作人员的教育训练、严格电业工作人员操作规章制度、加强防护安全管理、加强变压器等电器设备的防护等都是重要的预防措施。对儿童加强教育管理,勿玩弄电器插座、电源线、落地电线等,亦是积极有效的防护措施。

病因与发病机制

由于人体触电后介于电流回路中,电流通过机体组织产生高热,使组织、器官损伤,重者可使组织炭化。其损伤程度与电流强度(安培=A),电压(伏特=V)和电阻(欧姆=R)有着密切关系,即按欧姆定律为I=V/R,其产热大小与焦尔楞次定律有关,即Q=0.24I2Rt。其中,Q为热量,I为电流,R为电阻,t为通电时间。故在相同电阻的情况下电流强度愈大,产热愈多,组织损伤越重。人体各组织中血管电阻最小,骨组织电阻最大,各组织电阻由小至大分别为血管—神经—肌肉—皮肤—脂肪—腱—骨组织。正常皮肤电阻率为5 000Ω/cm2,冬季干燥的手脚掌皮肤电阻率可达100万Ω/cm2,潮湿的皮肤电阻率为1 000~1 500Ω/cm2,受伤后的皮肤电阻率为300~500Ω/cm2。接触电源处局部电阻大时,局部烧伤重,通向全身的电流小;反之局部烧伤轻,全身损伤重。1例在田里作业时被电击伤,急救无效死亡,但全身未发现烧伤痕迹,说明皮肤在水中电阻小,因而通向全身的电流大,引起急性呼吸循环衰竭而死亡。夏季电击伤的病人局部因潮湿损伤轻,但全身损伤重;冬季电击伤病人局部皮肤干燥损伤重,而全身损伤较轻。骨电阻大,产热高,致使骨周软组织损伤重。此外损伤的情况还与局部电流密度有关,手指横切面积小,电流密度高,产热也高,局部损伤重。不同强度的电流引起人体的反应不同(表5)。电流相同,通过机体组织时间不同,其损伤也有明显差别,时间长者重,相反则轻。

电压高低对组织损伤的程度也明显不同,交流电较直流电危险,同样1V的电压,交流电流为直流电流的1.4倍。电压在36V以下为工业安全电压,但最安全的电压是在12V以下。一般称200V以下为低电压,380V以上为高电压。低压电易引起心室纤颤,高压电则易引起呼吸衰竭形成假死。

电流通过机体产热致伤过程,可形成电性直接损伤,但是电击伤病人除早期损伤外,随着病程的进展,常常出现延迟性坏死。其原因是由于血管内膜损伤后继发栓塞或破裂,造成组织或肢体坏死,或间生态组织的进一步坏死。近年来研究表明,电击伤后细胞发生休克,细胞内钠泵失效,能量系统发生故障,电损伤后激活磷脂酶A,此酶将细膜上胆固醇、三酰甘油结合的磷脂断开,引起花生四烯酸的产物PGF2α(prostaglandin F2α)及TXA2(thomoboxane A2)释放和失衡,造成微循环中粒细胞黏着及血管痉挛,微血管内血栓形成,引起缺血和细胞死亡;还有人提出强电场引起细胞损害,即强电场引起细胞膜的磷脂质双层膜通透性增大,甚至破裂,细胞膜上产生很多小孔(电微孔作用electroporation),细胞内大分子蛋白及DNA漏出,细胞膜内游离钙增加,花生四烯酸产物增多,引起肌肉和神经组织的渐进性坏死。

诊断要点

分型分期

电损伤一般分为电弧伤、电热器伤和电击伤三种。1.电弧伤(电火花伤) 是电流通过空气介质,或电路短路时产生强大的弧光和火花致伤,电子流没有通过机体。弧光温度达2 000~3 000℃,但持续时间短瞬,因此一般为Ⅱ度烧伤。若衣着烧燃,未能及时灭火、脱衣,可加重烧伤程度,成为Ⅲ度烧伤,伤区常有炭末附着。处理同于一般烧伤。

2.电热器伤 是指电烙铁、电熨斗等致伤,没有电子流通过机体,其损伤程度与接触时间有关,处理亦同于一般烧伤。

3.电击伤 是指电子流通过机体,亦即机体构成电子流回路的一部分,其损伤不同于一般灼伤。本节着重介绍电击伤。

雷电伤是有强大的电弧、电压和电流的混合伤,其电流可达(2~4)×104 A,电压达10×108V。因此伤情重,伤死率高,常合并有外伤和撕裂伤等。

临床表现

1.电性昏迷 病人触电后,常有短暂性的昏迷,约占20%~50%,意识多能恢复,若头部有击伤区,除短暂的昏迷外还可出现神志恍惚、兴奋,CT检查可发现有局部脑水肿,继之脑软化。发生在非功能区时无定位症状出现,经治疗后可恢复,脑部可无后遗表现。

2.血红蛋白尿及肌红蛋白尿 治疗及时多能恢复,严重时肾脏会出现一定的损害。3.呼吸暂停(假死状态)、休克、心室纤颤 在严重病人常有出现。如抢救不及时可立即死亡,呼吸停止后人工呼吸时间要长,直至呼吸恢复稳定为止。

4.局部表现 有出入口伤区,沿电流经过的区域出现夹花状肌肉坏死,骨周围软组织坏死常见,骨关节损伤外露;严重的可损伤头部,形成洞穿性缺损;腹部洞穿性缺损;肠损伤和肺损伤等。

5.跳跃性损伤口 上肢触电后,常出现腕、肘前以及腋部的损伤,这可能是由于触电时,肌肉受刺激收缩,上肢屈曲状,于手腕、肘前和腋下形成新的短路所致。

6.血管壁损伤 血液是良导体,电流易于通过,引起血管壁损伤,进而发生血管栓塞,血管破裂,引起继发性的局部组织坏死,肢体坏死。血管内膜的损伤在伤区外10cm内均可有组织学上的改变。出血的时间33%发生于伤后1周;伤后2周占0.6%;3周占33%;4周占26%。伤1周后内出血多为直接损伤所致;3~4周多因血管内膜受损伤的基础上感染,自溶破裂所致。出血的血管有局部的小血管、尺桡动脉、腋动脉等,出血量多,可达1 100ml。

7.伤口特点 出现延迟性局部组织坏死,伤口不断加深扩大。俗称:电击伤的伤口是“口小肚子大,经常有变化,入院是个样,几天又变样”。其原因与电击伤局部继发性的血管栓塞、破裂、间生态组织继发感染坏死有密切关系,同时它还与电流及强电场致使局部组织细胞膜损伤、逐渐出现的组织坏死有关。

8.并发伤 如在高空作业时触电,昏迷后跌下,易发生颅脑外伤及骨折;雷电伤时易出现撕裂伤。

并发症

(一)电性白内障的处理 电性白内障在电击伤中是比较常见的,第三军医大学西南医院烧伤科报道其发生率为2.8%,有资料报道为5%~20%。发生原因可能是因电流使晶体蛋白凝固、晶体囊的机械性损伤和并发虹膜炎后引起晶体营养不良,以及触电、雷击时的冲击波损伤等。发生时间早者伤后18d,晚者伤后1年,一般在伤后3个月左右。待白内障稳定,创面已愈合后,可考虑手术治疗。术后视力有一定的恢复。

(二)心肌损害的处理电流可引起心肌纤维和传导系统的损伤,低电压致伤可引起心室纤维颤动,高电压致伤可引起呼吸停止和室颤。电流还可引起冠状动脉痉挛、冠状动脉内膜炎、以及弥漫性心肌损害。因此有心脏损伤的病人宜持续心电监护,直至恢复为止。其处理见内科治疗。

(三)急性肾功能衰竭 电击伤后有大量肌肉坏死和红细胞破坏,产生肌红蛋白和血红蛋白,它们在酸性环境中易在肾小管中沉积,游离肌(血)红蛋白刺激肾血管可引起痉挛,促成急性肾功能衰竭的发生。还由于电流对肾血管的损害以及早期复苏中应用血管药物,以及对肾脏有损害的药物等均是急性肾功能衰竭的诱因,如并发急性肾功能衰竭,其病死率较高。

急救

1.立即停电,脱离电源 用绝缘体或木竹棒(干燥)将电源线拨开,切不可用手拖拉伤者,以防急救人员触电。

2.心肺复苏 如呼吸心跳停止,应立即进行人工呼吸(口对口),每分钟15~20次,同时行胸外心脏按压(80次/min,小儿100次/min)。病人背部应垫硬板,用手按压胸骨下2/3,下压3~4cm,注意用力勿过猛,以防损伤肋骨;有条件时行紧急气管切开,用人工呼吸机控制呼吸;心脏骤停时间较长时注意纠正酸中毒,可用5%碳酸氢钠溶液静脉滴入。合并颅脑外伤时,头部应予以降温,酌情使用25%甘露醇利尿剂。创面予以简单清洁,清洁单覆盖,以防再污染、再损伤。复苏后血压仍低者,可选用多巴胺药物治疗。骨折患者予以简单固定,制动。胸腹损伤酌情处理,尽快后送。

治疗概述

(一)全身治疗1.补液 电击伤病人的烧伤面积一般均不大,在1%~20%之间,且多数是在10%以下,但常有神经、肌肉、骨关节的损伤,创伤甚为严重,应予适当的补液治疗,特别是有血红蛋白尿时,应注意碱化尿液,保持一定的尿量,减少对肾的损伤。补液量可根据烧伤公式算出基本量,再酌情依据血压、脉搏、尿量做适当的调整,有人提出电击伤的病人,伤后第一个24h补液总量可按每千克体重每1%面积补液7~8ml计算。

2.抗感染 电击伤病人其创面多数比较深,有一定的厌氧环境,应注射破伤风抗素(TAT)3000U。创面组织细菌培养,常是厌氧菌和需氧菌混合感染,约占52.94%;单纯需氧菌感染为33.3%;在厌氧菌中,产气夹膜杆菌检出率最高,占37.5%,其次为产黑类杆菌和消化链球菌占21.83%,故抗生素的选用应以青霉素80万~120万U每8h或6h 1次,0.5%甲硝唑200ml,每日1~2次静滴为宜。适时做创面细菌培养,选用敏感的抗菌药物。局部创面宜开放半暴露治疗,外用0.5%碘伏液,并及时清除坏死组织,行早期清创治疗。

3.休克防治 电击伤时常伴有电性休克、创伤性休克,因此对病人要进行心率、呼吸、血压、心电图、中心静脉压、血氧饱和度的监测和观察,当出现血红蛋白尿、肌红蛋白尿时要及时处理,及时检查血中钾、钠、氯,伴有颅脑外伤的病人要注意控制补入量,预防脑水肿的发生。

4.保肝治疗 较重的电击伤病人如有血糖升高,酌情使用胰岛素,并注意有无肝损害,食欲不振,血清胆红质升高,ALT升高,白球蛋白倒置。此多由于除有电直接损害外,还有低灌流肝细胞缺氧存在所致,故宜及时纠正低血容量。

(二)局部治疗1.早期清创 电击伤的病人均有出入口创面,深达肌肉、肌腱、骨、关节。由于其损伤机制不同,对组织的损伤也不同于一般烧伤,治疗上应采取积极的措施,早期手术治疗,及时清除坏死组织,封闭创面,降低感染引起的继发性坏死、特别是间生态组织易受感染的侵袭,引起局部组织及肢体坏死和出血。有资料表明,1周内清创后皮片或皮瓣覆盖者,继发性出血率为16.8%,1周以上清创术后再处理的出血率为58.5%。可见早期清创封闭创面,是可行而有效的方法,它可以较多地保存组织和避免肢体坏死。

2.手术时间的选择 伤后全身平稳,应视为急诊手术,尽早进行,愈早愈好;如全身情况不平稳,经治疗后待平稳时尽早手术治疗;晚期入院的病例已失去早期手术的机会,虽局部创面已有感染和自溶,仍可积极争取手术扩创,及时覆盖封闭创面。术中注意清扩创要充分,仍可获得满意效果。

3.清除的方法和范围 凡是已坏死的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱应全部予以清除;对沿电流通路的已坏死肌肉,一般辨认不困难,应尽量予以清除;有变性的肌腱,保留必要的对功能有影响的部分,余下的亦应考虑清除;对已焦化的肌腱应彻底清除,坏死骨质较多时应考虑清除,少者不一定清除,特别是指骨;对已变性的神经不应清除,可争取保留。对保留的肌腱、骨质、神经、血管均用皮瓣或肌皮瓣、肌瓣覆盖。在有血供的皮瓣保护下,坏变的骨质可以重建,神经可恢复,血管可免于感染坏死而破裂,组织可避免因暴露而干枯和感染。

4.手及腕部电击伤的手术治疗 (1)环形束窄性腕部电击伤的治疗: 此种病人常因环形束窄损伤后,手部回流受阻引起肢体坏死,治疗上除早期切开减张外,宜早期分次进行清扩创和覆盖手术,即先切除手腕掌侧坏死组织予以皮瓣覆盖,待皮瓣愈合断蒂后,再考虑行背侧清扩创覆盖,如此可避免手腕掌背两侧同时清创损害残存的软组织,使于术后回流进一步的受阻,进而引起肢体坏死。此外,腕掌侧先用皮瓣覆盖后有效地保护了尺、桡动脉,皮瓣成活后将增加腕部的回流通道,为再清创腕背时提供了回流基础,避免术后因回流受阻而引起肢体坏死。

(2)拇指电击伤后的处理:拇指是完成手的钳夹功能的重要手指,占手功能的50%,因此在清扩创后要尽可能保留其长度,方法是用皮瓣或皮管覆盖清创后的创面,拇指骨质部分损坏或已变黑,均可用皮瓣覆盖,指骨不必除去,手术时间愈早愈好,受损的骨质在皮瓣的覆盖下易于无菌化,保留其长度有利功能的恢复。常用腹部皮瓣,也可用示指背侧皮瓣,但此皮瓣的稳定性不如腹部皮瓣好。

(3)手指电击伤后的处理:尽可能地保留其长度,有骨、关节和肌腱外露时可用邻指皮瓣覆盖创面,用同指局部皮瓣时要考虑皮瓣和手指回流问题,若不宜用同指局部皮瓣,亦可用腹部皮瓣,在腹部一次可同时修复2~3指。方法是先指与指间缝合形成一整体创面后,再用皮瓣覆盖,二次手术时再分指,若各指创面大小不一,也可各指单独用腹部皮瓣覆盖。

5.头部电击伤的治疗 若面积不大,宜在早期清扩创,除去坏死的皮肤和皮下组织。对外露的颅骨,可用局部头皮瓣覆盖,可利用的头皮瓣有:双侧颈动脉皮瓣,枕动脉皮瓣,以及额部皮瓣等。在头皮瓣的覆盖下已变性的颅骨可以重建,并起到支架作用,用头皮瓣覆盖,时间愈早愈好,皮瓣易于愈合。在外露颅骨较多,覆盖时间晚时,为防止皮瓣不易愈合,皮瓣收缩裂开,可考虑在颅骨外板上钻孔,并注意加大皮瓣周边与创基的接触面,覆盖于创口周边健康组织宜在1~2cm以上;为防皮瓣收缩裂开,皮瓣张力不宜过大,以稍松弛为佳。当颅骨外露面积较大,无法用头皮瓣覆盖时,可以考虑在颅骨外板上钻孔,待生长出新生肉芽并连成片时,再予以皮片移植。钻孔最好用电动压力自停钻,在颅骨外板有损伤时此钻比较安全,不会因手工钻时压力不当损伤颅内组织。钻孔洞距以0.5cm为宜,若外板钻去后,内板已有损坏,早期内板不宜除去,待伤后1个月左右,局部已有肉芽屏障形成时,再去除内板,在硬脑膜上予以皮片移植,亦可获得满意的效果。颅骨全层缺损后的修补问题,待创面愈合后再酌情考虑。术后宜戴硬质头帽,防碰伤颅骨缺损处。有人用大网膜游离移植覆盖外露的颅骨,然后再行皮片移植获得成功。

6.胸部电击伤后的治疗 胸壁电击伤后,早期清创,若无骨质外露,可行皮片移植覆盖创面;若有骨外露时,应用局部皮瓣覆盖为佳;如骨质损坏波及胸膜时,可考虑待胸壁与肺粘连形成包裹时,再切除坏死骨质,予以皮片或皮瓣、肌皮瓣移植覆盖创面。若为胸壁穿孔性的缺损,宜早期用装有敷料的手套填塞固定,使胸腔封闭,同时置放闭式引流,待气胸稳定后,再考虑清扩创,用皮瓣或肌皮瓣覆盖。

7.腹部电击伤的治疗 单纯腹壁损伤,宜早期清创,局部软组织健在者,用皮片移植覆盖创面,若深达腹膜时,宜用腹部皮瓣覆盖创面。若为洞穿性缺损,面积不大时,在清扩创后,腹膜可用大网膜修补,腹壁用皮片覆盖,亦可用大网膜修补,再予以皮瓣覆盖;若创面范围较大,局部皮瓣覆盖有困难时,亦可于大网膜创面上,行皮片移植。肠管的损伤,宜早期切除坏死肠段,行肠吻合术。

?
?
[ 常见疾病搜索 ]? [ 加入收藏 ]? [ 告诉好友 ]? [ 打印本文 ]? [ 关闭窗口 ]

?

?
医药问答