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半月板损伤

半月板损伤

流行病学

分布特点

半月板损伤(tears of menisci,diseases of menisci)是膝部最常见的损伤之一,多见于青壮年,男性多于女性。国外报道内、外侧半月板损伤之比为4~5∶1,而国内报道相反,其比例为1∶2.5。

病因与发病机制

半月板承受膝关节的部分应力,具有一定的移动性,随着膝关节的运动而改变其位置与形态。最易受损伤的姿势是膝关节由屈曲位向伸直位运动,同时伴旋转。膝关节在半屈曲位时,关节周围的肌肉和韧带都较松弛,关节不稳定,可发生内收外展和旋转活动,容易造成半月板损伤。膝半屈曲外展位,内侧半月板向膝关节中央和后侧移位,如同时股骨下端骤然内旋,半月板即被拉入股骨内髁和胫骨平台之间,由于旋转力和挤压,都会使半月板破裂。当膝半屈曲位和内收时,股骨猛力外旋,外侧半月板也会破裂,跑步改变方向,受到损伤的机会常是运动中。除外力之外,半月板自身的改变也是破裂的重要原因,如半月板囊肿形成,或原先就有半月板疾病存在,轻微损伤即可使半月板损伤,半月板的先天畸形,尤其是外侧盘状半月板退变和损伤的倾向。半月板损伤可发生在外侧、内侧或内外两侧。我国外侧半月板损伤多见,与欧美不同,这可能与国人外侧盘状软骨多发有关。

诊断要点

诊断要点概述

根据临床表现,结合辅助检查结果等诊断并不困难。

分型分期

依据半月板损伤的形状、部位、大小和稳定性,分为退变型、水平型、放射型、纵型(垂直型)、横型、前后角撕裂型和混合型(图1)。

                   图1 膝半月板损伤类型    A.退变型;B.放射(斜)型;C.纵(桶柄)型;D.横型;    E.水平型;F.前(后)角撕裂型;G.边缘撕裂型;H.混合型

1.退变型 多发生在40岁以上,常伴有X线片示关节间隙变窄,难以辨别其症状来源于退变或半月板病变。

2.放射(斜)型 又分斜型和鸟嘴型,常使沿周缘走向排列的环形纤维断裂,当此放射裂或斜裂延伸至滑膜时,则半月板的延展作用完全丧失,大大影响到载荷的正常传导。

3.纵(桶柄)型 又分垂直型和桶柄型,可以是全层的,也可以仅涉及股骨面或胫骨面,多靠近后角,如其纵长>1.5cm为不稳定者,即“桶柄”,易向中间滑动,常与前交叉韧带断裂合并发生。

4.横型 自游离缘横向断裂,多位于体部,如伸至滑膜缘,则环形纤维完全断裂。

5.水平型 多自半月板游离缘向滑膜缘呈现水平撕裂,形成上、下两层。其症状常由其中一层在关节间隙中滑动而引起。

6.前(后)角撕裂型 易进而演变为部分边缘撕裂而形成较大滑动。

7.边缘撕裂型 前后角附着部完整,游离的半月板可滑至髁间窝形成交锁,常合并前交叉韧带断裂。

8.混合型 上述两型以上混合存在。

临床表现

半月板损伤多见于青壮年、运动员和矿工。详细了解病史与认真的临床检查对半月板损伤的诊断有同等重要意义。

1.症状 半数以上的病例有膝关节“扭伤”史,伴有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍。疼痛是常见的表现,通常局限于半月板损伤侧,个别外侧半月板撕裂可伴内侧疼痛,有的病人自觉关节内有响声和撕裂感,膝关节不能完全伸直。膝部广泛的疼痛者,多与积液或关节积血使滑膜膨胀有关,这种疼痛可逐渐减轻,但不能消失。肿胀见于绝大多数病人,损伤初期肿胀严重,随时间的推移,肿胀逐渐消退,以后发作肿胀减轻。即使没有积液和没有肿胀史,也应慎重考虑诊断半月板损伤。有的病人,由于半月板被嵌夹住和突然疼痛,引起股四头肌反射性抑制,发生膝关节松动或膝软。病人在走平路或下楼梯时,膝关节屈曲位负荷增加时,半月板后角易被夹住,常出现弹拨发作。“交锁”现象见于部分病人乃因半月板部分撕裂所致,常常是撕裂的桶柄部分夹在股骨髁前面,膝关节突然不能伸直,但常可屈曲,自行或他人协助将患肢在膝旋转摇摆后,突然弹响或弹跳,然后恢复,即“解锁”。久病者患肢肌肉,特别是股四头肌逐渐萎缩。半月板瓣可被卷入股骨髁的侧沟内,具有游离体的一些性质。多数病人走路时有关节不稳定或滑落感,尤其在上下楼梯或行走于高低不平的路面上,但这并非为半月板损伤独有的症状。

2.体征 肿胀、压痛和股四头肌萎缩是常见的现象。肿胀多半由于积液,并局限在滑膜腔内呈特有的表现。广泛的肿胀是由于关节周围组织受累,产生水肿和出血的结果。积液久者,则滑膜增厚。少量积液时通过抚平内侧沟的液体,呈现空虚状。压迫髌上囊或由下向上挤压关节的外侧,可产生小的可见的液波。大量积液时,浮髌试验表现为阳性,容易看到在髌骨下有横跨性波动。压痛可局限在外侧或内侧关节缝隙或膝眼部与半月板损伤部位有关。关节积液时有广泛的压痛。股四头肌萎缩系由于疼痛限制膝部活动,特别是伸直受限时萎缩明显,这种萎缩在股内侧肌最易看到。患膝常有轻度活动受限,膝关节不能完全伸直,被动伸展时可引起疼痛。

(1)被动过伸和过屈痛,做过伸试验时,一手托足跟,一手置胫骨上端前方向后压。做过屈试验是一手持踝部,用力后推,使足跟尽量靠近臀部;此试验还可将足控制在外或内旋位检查,如出现疼痛,提示可能分别为半月板前角或后角损伤。

(2)麦氏试验(McMurray′s test):又称旋转挤压试验,是检查半月板有无损伤最常用的方法,尽管对其检查方法和意义的看法不尽相同,一般认为如检查过程中将膝关节充分屈曲,外展外旋小腿或内收内旋小腿,出现疼痛、弹动感或卡嗒声,分别提示外侧和内侧半月板有损伤的可能,若发生在膝近全屈位为后角损伤,发生在接近伸直位为前角损伤。此试验记录应为:内收(外展)内(外)旋位自屈而伸至××位,外(内)侧出现××及××。以供分析判断。麦氏点试验阳性,弹响位于间隙是半月板撕裂的辅助证据,但该试验阴性也不排除外撕裂。

(3)研磨试验(Apley′s test):病人俯卧屈膝90°,通过胫骨长轴保持压力下,左右旋转胫骨,如病人有研磨感,有时引起疼痛,表明为半月板损伤。

(4)侧方挤压试验:嘱病人患膝伸直,检查者站在病人患侧,将两手分别置病人患肢膝、小腿下端相对侧,向相反方向加压,如被挤压关节间隙有疼痛,可能有半月板损伤。

影像学检查

1.X线平片 对半月板损伤很少有肯定性的意义,主要价值是:(1)除外骨软骨损伤、剥脱性骨软骨炎、游离体、骨肿瘤和应力性骨折;(2)检查骨性关节炎的严重程度,有助于选择治疗方案。如骨性关节炎较严重的膝关节一般不宜手术。

2.关节造影 是一种有价值的检查方法,其价值与外科医生的熟练程度有关。向关节内注入碘水作为阳性对比的造影方法,能较好地显示半月板的病损。关节造影的操作方法:在严格的无菌条件下操作,局麻后自髌骨外上缘向内下穿刺,当针头进入髌后注入35%~50%的有机碘制剂,轻柔伸屈膝关节后摄前后位及后前位的中立、外旋、内旋位X线片各3张,以判断半月板损伤的部位和类型。如同时检查软骨的病变,如髌骨软化等,则用气—碘水双对比造影法可显示更清楚,穿刺方法同上,先注入5ml造影剂,再注入30~40ml空气。注入后做轻柔缓慢的伸屈膝活动2或3次,使造影剂分布均匀,再在髌上缠绕弹力绷带,以减少髌上囊的造影剂。当看到半月板撕裂,特别是水平襞裂,应弄清是否造成病人症状的原因,因45岁以后的病人,常因磨损出现水平撕裂,但不引起症状,则不是手术适应证。

3.MRI检查 诊断价值已被公认,但由于费用较高,在国内应用还不普遍。

其他检查

膝关节镜:问世以来,已成为一种检查膝关节某些疾病的有效方法,尤其是半月板损伤有着较高的准确率,且能达到诊治兼顾,从而使关节镜检查的适应证大大拓宽。

鉴别诊断

1.侧副韧带损伤 当应力作用于损伤的韧带时出现疼痛,有压痛但疼痛的范围不局限于关节线上,韧带两端的骨附着点压痛更明显。

2.膝部滑囊炎 在膝关节内侧韧带的浅层和深层之间有多个滑囊,发炎时可出现疼痛。与半月板损伤的鉴别方法是向滑囊内注氢化可的松,滑囊炎的症状常得以缓解或消除。

3.髌骨疾病 髌软骨软化、髌骨对线不良和退化性关节炎,常有髌前部疼痛,髌下区有较局限性压痛。

4.关节游离体 关节内游离体可发生与半月板损伤相同的交锁症状,但应用X线片不难鉴别。

治疗概述

非手术治疗

急性半月板损伤很少考虑手术,因有些半月板边缘部撕裂,或断裂通至边缘者,常可自然愈合。经过一段休息后,症状和体征可消失,表明已愈合或撕裂呈静止状态,应继续限制活动,如在几周内症状仍明显,则应进一步检查,以便明确诊断。非手术治疗的措施如下:

1.解锁:病人有交锁时,应早期手法解锁,即利用轻度的外翻加旋转活动膝关节,常能解锁,如手法无效时,应用小重量的皮牵引或袜套牵引,当肌肉痉挛缓解后,疼痛减退,稍加活动患膝,多能自行解锁。

2.制动康复:对半月板边缘撕裂者,应用长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位4~6周,当病人恢复对石膏(或固定器)内肢体的主动控制时,允许病人扶拐杖负重,多能治愈。在固定期间嘱病人行股四头肌锻炼,有助于病人康复,促进关节积液的吸收。

手术治疗

1.适应证:经非手术治疗无效,呈交锁状态或经常发生交锁,反复打软腿,复发性积液,疼痛严重且诊断明确者。

2.禁忌证:损伤严重的半月板经过较长岁月,其本身已变性,对关节软骨造成较严重的磨损破坏,或关节有明显的退行性改变,除非严重症状确系半月板损伤所致,应慎用半月板切除术,否则将可能使症状加重;如膝部皮肤有擦伤或体内有感染灶者,应延期手术。

3.术前准备:术前对诊断有疑点者,应行关节镜检查,根据镜下所见和临床表现择定手术方案,是在关节镜下进行,还是切开关节进行。对股四头肌萎缩明显的病人,术前嘱其积极锻炼股四头肌;膝部积液较多者,术前要减少膝关节活动,局部施行治疗,待积液消退再手术。

4.术式选择(1)半月板全切除术:鉴于半月板的功能非常重要,尽量不将半月板完全切除,因其完全切除后的效果往往早期满意,若干年后由于关节退行性病变,膝关节不稳定及慢性滑囊炎,满意率逐渐下降。半月板完全切除仅适用于半月板实质部严重损伤而不能愈合者,其碎裂严重造成膝关节严重的功能紊乱者。半月板全切除,可采用的切口有多种,常用的前外或前内斜行切口,对内侧间隙较窄,切除完整的内侧半月板有困难时应加用内侧副韧带后缘纵行切口,如此较易分离半月板后角。外侧半月板切除应注意保护勿伤腘肌腱。半月板切除后,应依次检查关节内的软骨关节面、交叉韧带是否正常,有无游离的组织碎屑,如有应反复冲洗,彻底清除。 

(2)部分半月板切除术:适用于桶柄状破裂、纵行破裂或横行破裂。只切除撕裂的中央部分,留下较稳定的周围半月板袖或边缘,对胫股关节起明显的稳定作用(图2)。如果半月板的中央部破裂进入髁间窝,先横行切断中央部与周围部分在前面的连接,然后钳住中央部前端,拉向髁间窝中,在直视下切断中央部与半月板后角的连接。

       图2 部分半月板切除术(虚线为切断处)      A.桶柄状破裂;B.纵行破裂;C.横行破裂 

(3)半月板修复术:适用于半月板周围附着部5mm内撕裂,前、后角完好者,最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂者,修复的方式有四种:即开放式、关节镜下全封闭式、关节镜下自外而内式和关节镜下自内而外式。缝合的方式有垂直褥式、垂直分层式、水平褥式,结式等。

5.术后处理(1)术后用大棉垫加压包扎膝部和大腿,患腿抬高,2d后解除包扎。(2)麻醉过后即开始股四头肌收缩锻炼,负重直腿抬高,2周后负重行走。(3)半月板修复术者,用长腿石膏或膝关节固定器固定膝于屈曲15°~20°位4~6周,在固定期内行股四头肌等长锻炼,而不稳定或桶柄状撕裂者3个月内不负重。

6.主要并发症(1)关节积液:可因操作粗暴、止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。一般加强股四头肌抗阻力等张收缩,避免伸屈膝活动,晚负重即可消退。如积液较多,可在严格无菌操作下抽出液体后用弹力绷带加压包扎。

(2)关节积血:多见于外侧半月板切除术中损伤膝外下动脉所致,或因膝部包扎过紧、静脉回流受阻引起。未凝固的血可抽出,凝固的血块要切开清除,对损伤的血管结扎止血。

(3)关节感染:一旦感染后果严重,其原因可为操作不当或体内有感染灶。处理的方法是早期在全身应用抗生素的同时,穿刺排脓,用含抗生素的溶液冲洗。晚期病人需切开排脓,冲洗干净后用抗生素溶液冲洗,停止关节活动,待感染消退后再开始活动。

(4)关节不稳和疼痛:多因股四头肌萎缩引起。一般通过股四头肌锻炼和物理疗法可好转。

(5)神经疼痛:常见内侧半月板手术后,损伤隐神经髌下支产生神经瘤引起,明确后切除瘤体症状即可消失。

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