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创伤性寰-枢椎不稳

创伤性寰-枢椎不稳

概述

创伤性寰-枢椎不稳(traumatic atlantoaxial unstableness)可能导致颈髓压迫,甚者对病人的生命也有极大的威胁。造成该部解剖区域不稳定的原因主要有四种,为创伤、炎症、局部畸形(尤其是解剖的某些结构缺失)和肿瘤。创伤性寰-枢椎不稳是指该部骨和韧带结构遭受暴力损伤,丧失正常功能和稳定作用,并可导致寰枢椎脱位或半脱位,引起神经压迫症状。 

诊断要点

诊断要点概述

韧带损伤的诊断不如骨性损伤那样简单,其诊断标准为:①有明确的外伤史,尤其头部撞击伤,伤后主诉颈枕部疼痛,或合并有神经症状;②寰齿间距的变化。测量办法是在侧位X线片上寰椎前弓后缘中点及其与齿突相对应点之间的距离。在正常情况下,成年人在3mm以内,儿童在4mm以内。如果距离在3~5mm之间,提示横韧带断裂;距离为5~10mm,提示横韧带合并部分辅助韧带断裂;距离为10~12mm,提示全部韧带结构撕裂。 Fielding借助实验研究的理论,结合临床病例观察发现,寰椎向前移位的屈曲位X线片上,有时在前弓和齿突之间表现一种V形间隙,这种V形间隙提示横韧带下纤维以外的部分撕裂,致使寰椎借助这股未断的下纤维起铰链作用,而显示出寰齿间隙上部张开,呈V形。 颈椎伸屈位X线片上,寰枢关节的变化常可表现得更明显。但正常情况下寰椎可稍向前移位,有时也可稍向后移位,少数或向前、向后都可有移位。 有一种由于翼状韧带损伤引起的旋转不稳。正常情况下两侧翼状韧带的互相制约作用能够保护旋转时的稳定作用。头部向右旋转时,左侧的冀状韧带紧张,反之亦然。一侧翼状韧带断裂时,该侧便失去应有的控制作用,使齿突发生偏心移位,异常位置限制了寰枢间运动并能加重移位。 

分型分期

1.骨性结构的不稳定  骨性结构不稳定主要指寰椎和枢椎及其椎间关系的损伤,引起相互之间正常解剖关系的破坏,导致该部支持作用和运动功能的异常,并可能合并神经组织受压。枢椎齿突骨折,寰椎椎弓骨折,枢椎椎弓骨折以及因此形成寰枢脱位等。 齿突骨折是寰枢椎不稳的主要因素。骨折和骨折不愈合即丧失了枕寰枢解剖功能的中轴,使寰枢关节失去控制造成不稳定。 枢椎椎弓骨折(Hangman骨折)的分离移位,可引起寰枢间正常关系破坏。 寰椎椎弓骨折(Jefferson骨折),能破坏枕寰枢的骨性联结关系,使之丧失稳定性。尤其合并横韧带撕裂或齿突骨折,不稳定明显加剧。

2.韧带结构的不稳定  寰枢间韧带结构对维持该段的正常生理功能极为重要。第1和第2颈椎的前稳定性主要依靠横韧带来维持,而横韧带的这种特殊功能又被翼状韧带和其他辅助韧带来加强;寰枢椎向后稳定是由寰椎前弓及齿突相互制约,这种骨性稳定作用也必须借助其间的韧带来完成。

治疗概述

以获得寰-枢椎功能稳定性和解除颈髓压迫为治疗的基本目的。  

1.非手术治疗  适用于损伤早期的骨性和韧带结构损伤。牵引复位和外固定是非手术治疗的主要治疗措施。具体方法前几节已叙述。 

2.手术治疗 (1)手术指征:①齿突骨折或骨折后经或未经治疗发生骨折不愈合导致该区的不稳定,这种不稳定意味着潜在的危险;②寰枢椎旋转性半脱位,表示该区韧带损伤以后不能抗拒第2次损伤,寰枢间距>5mm;③经X线检查证实寰枢椎间的韧带撕裂导致不稳定;④寰-枢的创伤性脱位,对脊髓的缓冲间隙减少,很容易遭受压迫;⑤合并进行性脊髓或神经根压迫的寰枢椎不稳,必须减压使其复位并应保持其日后的稳定性;⑥不可缓解的颈部疼痛、头痛,常可提示不稳持续存在或加重。 

(2)手术方法:是将不稳节段施行固定和融合,合并脊髓压迫者还应做减压手术。

3.固定和融合范围  涉及到在恢复寰-枢间稳定和保存一定生理功能的两个方面。通常情况应作寰-枢间融合术即可获得相应的稳定性。由于陈旧性寰枢脱位丧失了整复的可能,伴有明显神经组织压迫,术中必须切除寰椎后弓减压,此时以枕颈融合为宜。 

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