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肱骨远端全骨骺分离

肱骨远端全骨骺分离

概述

肱骨远端全骨骺分离是儿童肘关节比较少见的骨骺损伤。该部骨骺的骨化中心尚未完全出现之前发生骨骺分离,极易与肱骨外髁骨折和肘关节脱位相混淆;骨化中心全部出现后的全骨骺分离则容易误诊为经髁骨折。肱骨远端骨骺系由肱骨外髁、滑车、内上髁和外上髁骨骺组成。肱骨外髁与肱骨滑车骨骺,借助于软骨连成一体,因此该部较薄弱。通常,暴力可引起肱骨外髁软骨连接处断裂,为肱骨外髁骨折。但有时外力作用可使整个肱骨远端骨骺分离。二者在治疗上不完全一样,前者往往需要手术开放复位,而全骨骺分离多可采用闭合手法复位。此种损伤,易误诊漏诊,若治疗失当,引起肘关节畸形严重肘内翻,影响功能。

病因与发病机制

肱骨远端全骨骺分离,多由于肘关节伸展或轻度屈曲时手掌着地致伤。自下而上的外力和身体重力传导到肘部所致。但在小儿对其受伤时情况不能够清楚表述。因此,损伤病史难做诊断参考。 

诊断要点

诊断要点概述

肱骨远端全骨骺分离,这种损伤很容易被误诊,误诊的主要原因是由于对肱骨远端骨骺发育及全骨骺分离的特征认识不足。 在诊断时应注意下列几点: (1)这种损伤发生在肱骨小头(或外髁)滑车、内上髁等骨化中心出现之前,二岁以下,其X线照片只能显示近侧尺桡关节与肱骨远端分离移位。此时,确定其为全骨骺分离抑或肘关节脱位则很困难。但小儿骨骺板结构远较关节囊及韧带为薄弱,故关节脱位的机会则较少,应多考虑有肱骨远端全骨骺损伤之可能。有时在骨折愈合之后,可以从肱骨下端骨骺生长部位判断出来。 (2)若发生在肱骨小头骨化中心出现后,即可找出一个恒定的X线标志,在正常情况下,桡骨纵轴延伸线应该通过肱骨小头(即外髁)骨化中心。全骨骺分离后,这种对应关系仍保持正常,但在肱骨外髁骨折的这种关系则有改变,其骨块可向后外侧移位或呈旋转移位。(3)肱骨远端全骨骺分离的骨折线每从外髁骨骺板或者经其相连的部分干骺端骨质,有时能看到分离的骨骺带有来自该部的片状或三角形骨质。小儿经髁骨折的骨折线全部通过肱骨远侧干骺端的骨质,且与肱骨小头及滑车有一定的距离。 (4)对肱骨外髁骨折合并肘关节脱位者,需要特别注意鉴别,这种外髁骨折合并关节脱位,骨折块通常向后外侧移位,常常在复位后X线片显示肱骨外髁骨折线就更为清楚。 有些病例需要重复拍摄X线片,必要时亦可拍照健侧肘关节作对比检查,或CT扫描和三维结构重建确诊。 

分型分期

根据Salter-Harris的五型分类法,少数属于Ⅰ型,该型的特点是肱骨远端整个骨骺从干骺端完整地分离下来;多数属于Ⅱ型,即分离的全骨骺带有少许来自干骺端的骨质。 

治疗概述

骨骺损伤后应及时地给予恰当的治疗。 闭合复位时应根据骨骺分离的不同类型施以不同的手法,一般采用全麻。患儿取仰卧位,肩关节稍外展,布带固定胸部和腋部,置前臂于旋前位,术者牵引前臂,再屈肘90°,可以用手鱼际部位推动远端分离的骨骺使之复位和纠正侧偏。X线检查证实复位后立即行上肢石膏固定,前臂置旋前位纠正尺侧偏移,前臂置旋后位纠正桡侧偏移。 损伤后肘部明显肿胀,手法复位后,可先做尺骨鹰嘴克氏针牵引,待3~5d肿胀消退后再按上法做复位及石膏固定,加外展架以防再移位。 复位时应特别注意向尺侧移位的全骨骺分离,使之完全矫正,以免因复位不完全而远端骨骺与肱骨下端形成内侧倾斜成角,致发生肘内翻畸形。对桡侧移位者则不必强求解剖对位,因为此型的轻度移位不会引起肘部明显的畸形。复位固定后,一般使用外展架,将患肢固定于肩关节外展90°,前屈45°位。这样既有牵引固定作用,又可防止骨折端旋转移位。  

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