医药新闻 (首页、列表、内容、搜索) 横幅广告
当前位置: 医药代理网 ? 常见疾病 ? 儿科 ? 小儿内科 ? 正文

心肌病(小儿)

心肌病(小儿)

概述

心肌病是以心肌病变为主要表现的一组疾病,包括心肌肥厚、心腔扩大和心肌纤维化。临床以不明原因的心脏增大,急性或慢性心功能不全为主要特征。本病大多预后较差,病死率高。近年来由于诊断治疗方法改进,病死率下降,预后已有明显改善。

病因与发病机制

1.病因心肌病病因较复杂,尚不能完全阐明,随着病因学研究的进展,使得原发性与继发性心肌病越来越难以区分,目前认为与下列因素关系较密切:①病毒感染:尤以CoxB病毒性心肌炎的慢性阶段或后遗症可能是小儿DCM的重要原因;②遗传因素:HCM有明显的家族发病倾向,同胞中发病也屡见报道,近发现DCM有家族史者也明显增加;③免疫介导致心肌损伤所致的自身免疫性疫病;④其他:如儿茶酚胺浓度过高、原癌基因表达异常及某些细胞因子如IL-6、TNF-α等参与病理过程均可导致心肌病。

2.发病机制(1)神经体液过度激活①交感神经系统(SNS)激活,使血浆儿茶酚胺浓度增高,心肌细胞膜上的β受体大量消耗,密度下降,影响心肌收缩功能,且其下降程度与左室收缩功能下降程度一致。②肾素、血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活,使AngⅠ转化为AngⅡ增加,不仅增加心脏前、后负荷,而且AngⅡ也参与心室重构。③内皮素(ET)及内皮素衍生的舒张因子(N0)。心衰时ET明显增高,引起血管强烈收缩,从而加重心脏后负荷。④细胞因子如IL-6和TNF-α浓度增高,也参与心衰病理过程。

(2)心室重构①心肌肌球蛋白、肌动蛋白、肌钙蛋白等收缩蛋白成分缺失、断裂和排列紊乱,使心肌收缩功能降低。②细胞支架破坏,如结合蛋白增多、排列紊乱直接影响心肌收缩功能。③心肌原癌基因激活,致心肌蛋白成分比例改变,心肌β型肌球蛋白(胚胎型)合成增加,而α型肌球蛋白合成减少,导致心肌收缩功能降低。④线粒体供能不足等。

病理

主要病理改变为心肌细胞肥大、核畸形、肌原纤维减少、肌束萎缩等。电镜检查主要改变为心肌细胞核大,核膜皱缩或扭曲,线粒体灶性或弥漫性增生,大小不等,嵴变短、缺失,呈空泡状,肌浆网增多,侧池扩大,重者囊状扩张,肌原纤维断裂,崩解、丧失、肌节长短不一,多数结构模糊,Z带增宽,聚集成团,M带消失,横管系统扩张,内含絮状物,基膜增厚或正常,部分细胞膜灶状破坏,在间质可见游离的细胞器。

诊断要点

诊断要点概述

1.扩张型心肌病(DCM)  1995年世界卫生组织对于DCM的定义是:有左室的扩张及收缩不全或二者都有。其原因是特发性、家族性(遗传性)、病毒性及(或)免疫性、酒精中毒性或由于已知心血管疾病,在这些疾病心脏功能不全的程度不能用异常心脏负荷或缺血损害来解释。组织学改变无特异性。通常有进行性心力衰竭、心律紊乱、栓塞及猝死,并且可以发生在任何年龄。

DCM诊断主要依据心脏扩大和心功能不全,多普勒超声心动图可及早发现和正确诊断。确定为DCM后,必须寻找其原因,找不到原因的称为特发性扩张型心肌病(IDCM)。找到原因的称为继发性心肌病。

关于婴儿型DCM(既往称之为心内膜弹力纤维增长症或婴儿心内膜心肌病)的诊断:全国九省市心肌炎协作组制定的临床诊断指标为:(1)早期(常在1岁以内;尤其是6个月以内)发生充血性心力衰竭,洋地黄治疗虽有效,但病程较长,常有反复。少数早期病例可无心力衰竭表现。(2)杂音一般较轻或无,少数病例可出现Ⅱ级以上收缩期杂音,提示二尖瓣关闭不全。(3)心脏X线检查示心脏增大,以左心为主,心衰时有肺静脉淤血;透视下可见心影搏动(尤其是左心室)减弱。(4)心电图示左心室肥厚,除左心前导联R波电压增高外,常伴有T波呈缺血型倒置。极个别病例左心肥厚不明显,少数有心律失常。(5)排除其他心血管疾病。

2.肥厚型心肌病(HCM)  由于HCM病变轻重不一,症状与体征差别悬殊,因此症状(如胸痛、心悸、晕厥等)和体征(如胸骨左沿第2、3肋间有Ⅱ~Ⅳ级杂音)虽有助于诊断,但既不能确定也不能否定HCM的诊断。最后确定诊断须依靠超声心动图发现心肌肥厚。由于有些HCM可无临床症状与体征,因此必须进行家系调查,才能及早发现轻型病例,HCM诊断后,必须寻找心肌肥厚的原因,以发现继发性HCM。

3.限制型心肌病(RCM)  RCM主要是心脏舒张功能不良,静脉压增高,主要表现为颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等。X线显示心内膜线状钙化;心电图常有心律失常;超声心动图可见心内膜增厚,心室腔狭小而左右房明显增大,多普勒心肌显像显示二尖瓣运动速度(MVR-DeV)明显降低,<10cm/s;收缩时间间期因PEP延长、VET缩短而有PEP/VET比值增大。心内膜心肌活检对RCM有确诊价值。

分型分期

1.原发性心肌病  1980年世界卫生组织(WHO)确认统一应用Goodwin提出的命名及分类法,即心肌病分为三类:①扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM);②肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM);③限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy,RCM)。小儿以DCM最多见,约占70%~80%,HCM约占10%~20%,RCM约占10%以下。1995年WHO/ISFS以病因与病理学为基础,再次分类为:①DCM;②HCM;③RCM;④致心律失常性右室心肌病(arrhythrogenic right ventricular cardiomyopathy);⑤未分类心肌病(unclassified cardiomyopathy)。

关于“心内膜弹力纤维增生症”的名称及归类:1941年Gross命名为“婴儿心内膜弹力纤维增生症”。但近10年来对此症的从属与命名有较大争议。1992年“Nadas小儿心脏病学”一书已将此症列入小儿心肌病。也有学者直接指出本症属扩张型心肌病,即将DCM分为两型,成人型和婴儿型,后者就是婴儿心内膜弹力纤维增生症。也有学者对此提出不同看法,认为本症心脏病理变化、临床表现、心电图改变和预后与DCM是截然不同的,应为独立的疾病,国内王惠玲建议,将本症命名为“婴儿心内膜心肌病”。作者同意此看法。

关于肥厚型心肌病的分类:HCM多数与遗传有关,其临床表现差别很大,分类也很混乱。有分对称性HCM(指左右心室都肥厚)和非对称性HCM(指只有一个心室肥厚,其中以左室肥厚较多,称左室型)。有的把左室流出道狭窄的称梗阻型心肌病。有的病例心室肥厚主要在主动脉瓣下,称为特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄(idiopathic hypertrophic subaortic stenosis,IHSS)。

2.特异性心肌病  特异性心肌病(specific heart muscle diases)即指已知病因的心肌病,过去称之为继发性心肌病。包括炎症性及非炎症性;代谢营养障碍或内分泌功能失调;全身疾病累及心肌的损害等。

3.地方性心肌病  如克山病等,其流行病学及群体发病的特点可与DCM鉴别。

临床表现

1.扩张型心肌病(DCM)  DCM是原发性心肌病中最多见的一种。症状轻重不一,时轻时重,多数病例病情发展缓慢,但少数病例病情急剧发展,几个月内即死亡。主要症状包括:第一心功能不全;第二心律紊乱;第三由于血流缓慢,在心腔内形成附壁血栓,脱落后形成体、肺循环栓塞而引起的症状和体征。DCM根据其临床表现可分为成人型和婴儿型。

(1)成人型:主要见于年长儿,起病缓慢,部分可追溯到心肌炎病史。①早期:症状隐匿,心功能代偿尚存,剧烈活动时出现心悸、气促。心功能Ⅱ级。体检可正常。射血分数(EF)在0.4~0.5之间。②中期:出现心功能不全症状,进行性加重,常有劳累、乏力、心悸、气促等症状,心功能Ⅱ~Ⅲ级,体检有心脏扩大,左房室瓣反流性杂音,常有第三、四心音,可有心律紊乱,肝脏肿大,下肢水肿。EF在0.3~0.4之间。③晚期:心衰症状明显,心功能Ⅲ~Ⅳ级,心界扩大,心前区隆起,常有奔马律及二尖瓣反流杂音,伴肺动脉高压者,肺动脉瓣区第二音亢进,多数有心律紊乱。肺底部常有细湿啰音,肝脏肿大,质地变硬,可有腹水及黄疸,下肢水肿。有体或肺循环栓塞者占20%,如脑栓塞(出现偏瘫、失语等)、下肢栓塞(如足发凉,坏死等)、肺栓塞(咯血等)。

(2)婴儿型:既往称之为心内膜弹力纤维增生症。因心内膜及心肌损害均较明显,王惠玲教授认为称心内膜心肌病较合适。临床表现为急慢性心衰,心脏扩大,心音低钝,可有奔马律,部分有二尖瓣反流杂音,生长发育迟缓,体重不增,食欲不振等。6个月以下婴儿可呈暴发型,表现为心衰及心源性休克,病死率高。

(3)X线:胸部X线片显示心胸比例增大,肺淤血。心影显着增大与轻度肺淤血,两者不平行为其特征。

(4)心电图:80%左右有各种心律失常,但无特异性,以窦性心动过速最多见,其他有各种传导阻滞,过早搏动,ST-T改变,低电压及心动过缓等。

(5)多普勒超声心动图:各腔室扩大,以左心室为主,室壁运动幅度降低,左房室瓣开放幅度减少,形成大心腔小开口,典型者左房室瓣前后叶如“钻石样”改变,有助于诊断。收缩功能测定,射血分数(EF)及短轴缩短率(FS)均降低,舒张功能测定,E/A比值下降,E波流速积分(ETVⅠ)降低。婴儿型心内膜心肌病中可见心内膜增厚征象(反光增强,厚度增加)。彩色多普勒血流显像除发现由于左室扩大而引起相对二尖瓣关闭不全所致血流反流外,多无特异性。

(6)彩色多普勒组织显像(color doppler tissue image,DTI):是1994年始用于临床的一种新技术。DTI检查指标中以二尖瓣环舒张早期运动速度(MVR-DeV)下降意义最大,不仅有助于诊断,对病情了解和预后估计也有重要价值。

(7)核素显像:目前常用的仪器有单光子发射型计算机断层摄影(single photon emission computed tomagraphy,SPECT)和正电子断层扫描(proton emission computed tomagrapty,PECT)。SPECT对DCM诊断的优点在于:①可反映心室不同部位的射血功能;②可正确反映左室和右室舒张功能;③可反映心房与心室的协调性;④可反映心房与心室兴奋传导时间。

(8)心内膜心肌活检(EMB):显示心肌纤维排列正常,细胞核显着肥大,不同程度间质增生及少量炎性细胞浸润,偶有局限性心内膜增生,有助于与急性心肌炎及特异性心肌病相鉴别。婴儿心内膜心肌病,除上述特征外,心内膜胶原纤维及弹力纤维增生明显。EMB不仅提供形态学依据,标本尚可作细胞分子学及生物化学检查,如心肌细胞培养,单个心肌细胞分离,β受体定量,病毒基因片段测定等对病因及发病机制研究有广阔的应用前景。

(9)实验室检查①血清中CoxB-IgM测定,>1∶128为阳性。②PCR检测DCM患儿血中CoxB-RNA。③抗心肌线粒体抗体测定。④抗心磷脂抗体测定。⑤血清心肌酶谱测定,包括CK-MB、LDH及其同工酶、α-HBDH和AST等。

2.肥厚型心肌病(HCM)  HCM可发生于任何年龄,常具有家族性常染色体显性遗传特征,约1/3有家族史。左心室肥厚,分布在流出道、室间隔中部或心尖部。常以左室肥厚与室间隔不对称肥厚为特点。心室收缩功能正常而舒张功能受损,使左室充盈困难,因而心排出量减少。

(1)临床症状与体征:HCM由于病理解剖改变不一,病变程度不一,病理生理变化不一,因此症状与体征差别很大。有左室流出道狭窄的称梗阻型心肌病。有些病例,心室肥厚主要在主动脉瓣下,称为特发性主动脉瓣下狭窄(idiopathic hypertrophic subaortic stenosis,IHSS)。

HCM临床表现有两大类,一类是左室流出道梗阻、心肌缺血的临床表现,主要见于年长儿,其起始症状包括:①胸痛,与典型心绞痛不同,静息时也可出现,可持续数小时之久。同一患儿极量运动,试验时有时无胸痛,有时运动开始即有剧烈胸痛;②呼吸困难;③晕厥,常与心律失常无关;④心悸。上述症状一般随年龄增长而加重,首次出现症状年龄越小者,预后越严重。另一类是心力衰竭,主要见于1岁以下婴儿,出现心率快、呼吸快、水肿、肝肿大、喂养困难、生长发育滞后。在梗阻型心肌病和IHSS的病例,可听到心脏杂音,一般在心前区有Ⅱ~Ⅳ度收缩期杂音,可扪及震颤(流出道梗阻所致),蹲踞时杂音减弱。有P2亢进。第二心音反向分裂(P2在前,A2在后),易误诊为先天性心脏病。

(2)常规心电图及Holter心电图:以左室肥大最常见,可出现异常Q波,常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3、V4、V5导联,故有称为假性心肌梗死。Holter心电图24h监测,可对心律紊乱进一步了解,如观察昼夜变化规律及潜在性致命性心律失常。

(3)多普勒超声心动图:对HCM诊断有决定意义,并且是确定其临床类型的主要检查手段。其特点是室间隔和心室壁肥厚,心室腔缩小,有的有左室流出道狭窄。正常婴儿室间隔厚度≤4mm,学龄前儿童≤5mm,年长儿≤7mm。左室后壁(LVPW)与室间隔(IVS)厚度正常儿几乎相等。HCM患儿IVS/LVPW≥1.5作为本病的诊断指标,已得到认可。用多普勒超声心动图可测量左心功能,如射血分数(EF)、心轴缩短率(SF)、心脏指数(CI),搏血指数(SI)。在HCM早期,上述心功能指标均为正常或正常低值,在晚期则可显着降低。

(4)心内膜心肌活检:肥厚型和限制型有时在病理组织上很难区别,但心肌纤维紊乱,同时有非常显着的增厚,细胞核呈怪异型(细胞核外面包有一层清净区,称“核周光环”)是HCM的特征,可加以区别。

(5)心导管及选择性心血管造影:近年来由于超声可决定诊断,侵袭性的检查已少用。左室流出道的梗阻可由导管自左室拉至主动脉的连续压力曲线而显示,压力在主动脉瓣下,2~4cm时已经显示下降。右室造影可见肥厚的室间隔向右室流出道占位。

3.限制型心肌病(RCM)  RCM主要发生于非洲南罗得西亚一带和中南美洲等热带与温热带地区以及印度南部,我国少见,呈散发分布。病变主要为心内膜和心内膜下纤维化,引起心脏舒张功能严重受损而收缩功能正常或大致正常,心室腔缩小,心室充盈受限制,心室顺应性下降,回心血有障碍,心排出量减少,但流出道无变化,心脏闭塞是晚期病例的特征。

(1)临床症状与体征:起病缓慢,有乏力、心悸及呼吸困难等。病变以右室为主者临床上与缩窄性心包炎极相似。患儿有颈静脉怒张,下肢水肿、肝大、腹水。二尖瓣区和三尖瓣区收缩期杂音。部分患者可因低心排而出现晕厥、抽搐等心脑综合征表现。病变以左室为主者则有气急、咳嗽、咯血、肺部啰音及端坐呼吸等左心衰竭症状。易并发感染性心内膜炎,亦易发生脑及内脏栓塞。

(2)X线检查:心影轻至中度增大,以两侧心房增大为主,多数有少量心包积液,偶有心内膜线形钙化阴影。

(3)心电图:P波增高增宽,有切迹,显示左右心房增大。可有右室肥厚、右束支传导阻滞、ST段压低和T波低平倒置等改变,亦可有异常Q波和左心室肥大。Holter心电图24h监测可发现潜在性致命性的心律失常,对易发生猝死的病例更有意义。

(4)多普勒超声心动图:其独特的形态学为心室腔狭小而左右心房明显扩张。心室早期充盈突然限制,快速充盈相明显缩短,左心室等容舒张时间也明显缩短。心内膜增厚,室壁运动减弱。多数病例有少至中等量心包积液,少数可有附壁血栓。多普勒检查显示二尖瓣、三尖瓣E峰减速时间缩短,A峰明显增高,E/A比值减小,提示舒张功能降低。彩色多普勒组织显像显示二尖瓣运动速度明显减慢。

(5)心导管及选择性心血管造影:心导管检查显示心房压增高,心室舒张末压增高,肺动脉压和肺动脉阻力也增高。心室造影显示心室流入道和心尖部心腔狭小甚至闭塞,流出道反而扩张。心房扩大,可见房室瓣反流。

(6)心内膜心肌活检:EMB是最有诊断价值的检查方法,心内膜心肌的血管周围有嗜酸粒细胞浸润和心肌细胞溶解,嗜酸粒细胞具有空泡和脱颗粒改变,心内膜增厚,其上可有血栓覆盖。病变晚期心内膜心肌纤维化,嗜酸粒细胞明显减少或消失,纤维化的心室内膜广泛增厚,可达4~5mm。

鉴别诊断

扩张型心肌病(DCM)主要鉴别诊断是心肌炎,由于近年来发现部分病毒性心肌炎患儿可发展为扩张型心肌病,而扩张型心肌病病理活检样本中又有人检出病毒RNA,两者的鉴别有时很困难。心内膜心肌活检对两者鉴别有重要价值,但不易为患儿接受,且伪差较大。相对而言,从临床综合分析角度看:病程长、房室腔扩大、收缩与舒张功能减弱、左室收缩协调性差、心肌和二尖瓣环运动速度减慢,有助于DCM的诊断;反之,病程短、心肌酶升高、抗心肌抗体阳性、CoxB—IgM抗体增高,则有助于病毒性心肌炎的诊断。

DCM尚须鉴别的是各种已知原因的继发性心肌病,包括克山病、结缔组织疾病所致心肌病、代谢性心肌病、高血压心肌病、缺铁性心肌损害等。

肥厚型心肌病(HCM)须与糖原贮积症Ⅱ型,母亲妊娠期有糖尿病所生子女在新生儿期常有心肌肥厚以及戈谢病等代谢疾病相鉴别。

限制型心肌病(RCM)主要应与缩窄性心包炎相鉴别,缩窄性心包炎极少有心脏杂音,X线可有心包钙化影;心电图多有低电压;超声心动图显示心包增厚,心内膜与心腔正常;彩色多普勒心肌显像(DTI)显示二尖瓣环舒张早期运动速度(MVR-DeV)正常;收缩时间间期比值(PEP/VET)亦正常。心内膜心肌活检(EMB)对RCM有确诊价值。

治疗概述

一般治疗

根据病情适当休息以减少心脏负担,对有心衰者,应绝对卧床休息,心衰控制后,仍应限制活动,直至心脏大小恢复正常。

药物治疗

1.免疫抑制剂  适用于婴儿型DCM(心内膜心肌病),对年长儿DCM慎用。在抗心衰基础上联合应用。常用药物有:泼尼松1~1.5mg/(kg·d),4~8周后逐步递减,至5mg/d,晨服1次,维持1~1.5年。单用泼尼松疗效差者,可联合用环磷酰胺或硫唑嘌呤或环孢素可改善心功能和预后,但不良反应较大。

2.β受体阻滞药  如美托洛尔可松弛心脏肌肉,改善心肌舒张功能,有利于IDCM的恢复。重庆医科大学儿科医院曾报道应用美托洛尔治疗35例慢性心衰的DCM患儿,使预后有明显改善。剂量为每日0.2~0.5mg/kg,分2次服,2~3周内逐步增加至最大耐受量每日2mg/kg,分2次服,疗程8周~6个月。

3.心力衰竭的治疗  DCM慢性心衰常采用地高辛每日维持量疗法,维持6个月至数年,直至心脏缩小接近正常为止。HCM患儿一般禁用洋地黄制剂,因为增加收缩力使左室流出道梗阻加重。RCM洋地黄类药物作用也不大,但若伴有房颤等快速心律失常时,可应用毛花苷C(西地兰)或地高辛治疗。

DCM慢性心衰可用利尿药,但应适当增加钾盐摄入,水肿明显需长期使用者,宜联合应用保钾与排钾利尿剂,间歇疗法,HCM和RCM利尿药要慎用。

4.血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和AngⅡ拮抗药(iosartan)  ACEI可减轻心脏负荷,阻断心肌肥厚及心室重构过程,改善心脏舒缩功能及至逆转心衰,改善预后,常用卡托普利(captopril),剂量为2mg/kg,分2~3次服。

AngⅡ拮抗药可阻断ACE及糜酶二条途径,而ACEI只能阻断ACE途径,故优于ACEI。

5.生长激素  应用重组人生长激素(rhGH)小剂量减量法治疗,可改善心肌不良性重构,增加室壁厚度,改善血流动力学,提高EF,改善心肌功能。

6.营养心肌及改善心肌代谢的药物(1)二磷酸果糖(FDP):FDP虽也不能进入细胞内,但能转变心肌细胞膜的NA+-K+-ATP泵,供给能量,对伴有心功能不全的心肌病有较好疗效。(2)辅酶Q10(能气朗):能保护缺血心肌免受自由基损伤,对维持心肌细胞内线粒体的呼吸功能起重要作用。剂量:30~60mg/d分3次服,疗程1~3个月。(3)天门冬氨酸钾镁:补充钾、镁离子,可维持心肌细胞膜的稳定性及保持离子泵的功能。

7.预防和控制呼吸道感染  及时应用抗生素,酌情使用丙种球蛋白、干扰素等。

手术治疗

如左室减容手术,心脏移植等。

治疗技术

基因治疗的研究进展  如调控β受体转基因治疗,增加心肌细胞β受体的表达;分子心肌成形术:即将肌原性决定基因导入成纤维细胞,使其肌原化,从而恢复心肌收缩功能等。目前均尚处在实验研究阶段。

?
?
[ 常见疾病搜索 ]? [ 加入收藏 ]? [ 告诉好友 ]? [ 打印本文 ]? [ 关闭窗口 ]

?

?
医药问答