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大便失禁(小儿)

大便失禁(小儿)

概述

大便失禁(fecal incontinence)或肛门失禁(anal incontinence)是指病儿失去对直肠内容物排出的自主控制能力。可在不合适的时间,不合适的地点不自主地排出。这在生活中是个很严重的问题,大大降低了病儿的生活质量,严重影响小儿身心健康。从总体来说,临床所见的小儿大便失禁大部分是由于充溢性失禁,继发于便秘和大量粪团在直肠内积聚。真正因括约肌功能不全引起的大便失禁亦多见

病因与发病机制

1.括约肌损害与失禁先天性括约肌发育不良或肛门括约肌制损伤都可引起大便失禁。内括约肌的全部横断可使肛管闭合压的控制能力降低50%~70%,但如果有一个完整的、正常的外括约肌,则很少出现失禁。由于肛管静息压下降,可能经常会有气体和液体不自主地自肛门排出。外括约肌皮下部损伤引起大便失禁可能性很小。但若为深部括约肌损伤,如过分地牵拉,扯开或切断外括约肌的中间袢、上袢和有关肌群,则不可避免地要出现完全性大便失禁。保留外括约肌上部的“耻骨直肠肌袢”对大部分病人来说,都可达到社会可接受的大便控制。

2.骶神经损害盆底肌瘫痪与失禁耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌神经支配都来自S3、S4,而来自S2、S3和S4的阴部神经行经提肛肌膈之下,盆腔侧壁闭孔筋膜表面。通过Alcock管出盆腔,该神经的运动纤维支配耻骨直肠肌和肛门外括约肌收缩,其感觉纤维接受肛管皮肤和皮肤黏膜移行区的丰富感觉,包括高分辨的疼痛、冷热、扩张和轻触等感觉。因此阴部神经损害,不管是先天性或损伤所致,都将引起盆底运动感觉的严重障碍。当提肛肌的解剖和功能受到破坏,而失去提肛和固定肛管的作用,亦无法在排便时使肛管变宽变短,这种情况则表现为“充溢性”大便失禁。典型的临床表现是粪便团块填塞在肛管,当病人试图排便,做出排便动作包括屏气、膈肌下降、腹肌收缩等以增加腹内压力时,虽见盆底向下突出,但排便效果差,一旦病人停止用劲,腹压下降,盆底可立即回升。这种与腹压上升-下降相一致的盆底下降-上升动作,使已经到达肛管的粪团随肛管上下活动,但不能排出,粪便不正常,大量地积聚在直肠下端和肛管内,随着运动和重力作用,患者经常污粪,失禁而全无感觉。某些脊柱裂或骶椎脊膜前膨出的病人可有严重的便秘和巨结肠,这是由于副交感神经来自L2~4的勃起神经的受损使直肠膨胀感丧失,左结肠运动功能下降,对直肠膨胀刺激的内括约肌松弛反射缺失,而肛管括约肌的张力不受影响,结果出现功能性不平衡和直肠的粪便积聚所致。这种病理改变如若在严重直肠扩张之前早期行肛直肠肌层切开术,可能使这二部分形成接近平衡。

病理

正常肛门直肠的排便和控制力是一个十分复杂的生理过程,多年来,不同的作者根据各自的临床观察对在大便控制中起关键作用的因素提出了不同看法。但总的来说维持大便控制能力应包括下列因素:①结肠与直肠的贮存功能;②感觉功能:包括来自肛管壁内感受器和肛管壁外感受器;③括约肌机制:包括内、外括约肌;④结构性括约机制;⑤提肛肌功能;⑥神经与反射等。外科治疗大便失禁和重建排便和控制功能常涉及括约肌和提肛肌。

治疗概述

手术治疗

由于引起大便失禁的病因往往不是单一的,且每个病人的重点亦有所不同,因此如果对失禁的原因判断不准确,或手术的针对性不强,手术效果必然会受到影响。所以手术前的评价应该充分,选择最适合于病人的手术方案,如对肛门瘢痕性狭窄或瘢痕形成者应行瘢痕切除、肛门皮肤成形术;对先天性肛门直肠畸形,首次手术直肠位置放置不正确所致的失禁,可行后矢状切口,把肛管直肠重新放置在盆底肌的横纹肌复合位之间;对肛门括约肌外伤的病人,可行肛门括约肌修补术。当然,各种方法的括约肌重建仍然是大便失禁外科治疗的重要途径。以下介绍几种常用的方法。

1.股薄肌转移肛门外括约肌成形术Pickrell(1952)首先提出用股薄肌,保留其供应血管神经束,远端切断、游离肌肉,围绕肛门缝合固定,以建立新的肛门外括约肌。但由于股薄肌远端血运主要依靠周围的血供,在游离过程中必然被破坏,使该部分肌肉萎缩,而最终成为没有功能的纤维环。又由于小儿下肢相对较短,股薄肌亦较短,环绕肛管并保持不过紧的张力常有困难。Hartle(1972)采用双侧股薄肌,切断远端血运不良的肌性部分和腱性部分,两侧肌肉经直肠前方环绕对侧直肠侧方,在直肠后方相互缝合。此手术尤其适合5岁以下儿童。

(1)手术方法  股薄肌是大腿内侧的绳索样肌肉,起自耻骨结节和耻骨联合,终止于胫骨内上方,并入缝匠肌和半腱肌腱形成鹅足,其神经供应是来自T2~4节段分出的闭孔神经,它的分支自肌肉的上中部进入肌肉,其血运来自股深动脉靠近其起始点进入肌肉。股薄肌远端肌腱在缝匠肌和半腱肌之间,自膝上向下。将下肢外展,可在大腿内侧摸及一表浅的紧张的肌肉,上方起始于耻骨结节即为该肌。在肌肉的中下1/3处做与肌肉行走方向一致的切口,长3~4cm,向深部切开分离可见股薄肌和肌腱,自前向后钝性分离,并穿过牵拉绳吊。牵拉其肌腱可在胫骨髁内侧摸到紧张的肌腱,在此做第二个切口以显露并切断该肌腱的最远端并自第二切口提出。在此处操作时应注意保护隐神经,以免损伤导致小腿和脚内侧皮肤麻木。顺肌肉向上游离,必要时可在大腿中段再行一切口,再在该肌起点下方做切口并游离肌肉,对来自股深动脉的血管供应和闭孔神经的神经供应分支应予以小心保护,并以湿纱布垫覆盖,保护肌肉。以锐钝结合经此切口至肛周做一隧道以容股薄肌无约束地通过。肛周12、3、6、9点各做一小切口并以皮下隧道连接形成环形隧道,把股薄肌经隧道在肛管周围环绕并把肌腱缝合在坐骨结节内侧的骨膜周围。亦有人主张把肌腱远端扇形展开,并分为两部分,一部分缝合在坐骨结节,另一部分固定在提肛肌肌腹部。如若利用双侧股薄肌,则可将双侧股薄肌在环绕肛管后在肛门后方正中缝合在一起。拉紧肌腱缝合时应使静息状态下肌肉可完全关闭肛管,肛指诊时肛管亦能容纳小指,且注意股薄肌的供应血管不可牵拉过紧引起缺血。切口皮下以4-0可吸收线缝合,皮肤以4-0尼龙线缝合。

(2)手术前后处理  术前应有3d的少渣饮食,并应清除结肠的积存粪便。术前清洁灌肠十分必要,由于一旦感染,可能导致手术失败,所以清洁灌肠后庆大霉素保留灌入及预防性抗生素应用是必要的。术后5~7天易蒙停或鸦片樟脑酊减少排便。最好给患儿肠道外营养,这要比要素饮食更好些。绝对卧床休息,防止下肢外展。如此亦更便于肛门护理。第1次排便应坐在马桶上,屈曲大腿,松弛肛门括约肌,家长可协助按压或揉搓左下腹部以刺激左结肠内容向下传送。以后每日同一时间让小孩排便,最好在餐后。

(3)Pickrell手术的改良①去神经和神经压榨保留血运股薄肌转移:Holl(1976)和刘贵麟(1991)采用去神经保留血运股薄肌转移肛门外括约成形术。其理论依据在于认识到股薄肌和肛门外括约肌虽都是横纹肌,但股薄肌没有持续耐疲劳的收缩能力,而这种能力正是肛门外括约肌维持肛门恒久张力,保证肛门仅在排便时开放的重要因素。实验证明,横纹肌能保持这种特性取决于酶和代谢,而神经供应可使酶和代谢发生改变,因此手术中应尽量解剖出残留的外括约肌组织或把覆盖盆底肌表面的肌膜仔细切除并和移植的股薄肌密切接触以期去神经的股薄肌可自周围的肌肉获得神经再生,从而改造股薄肌成为具有耐疲劳的肛门外括约肌特性的肌肉。考虑到神经再生的局限性和对大块肌肉神经再生的不完全性,根据双重神经支配的理论,作者在动物实验的基础上采用了神经压榨股薄肌转移肛门外括约肌成形术。按Pickrell或Hartle手术游离股薄肌,剥除其肌膜,并用蚊式止血钳钳夹压榨支配股薄肌的神经分支,而不损伤供应血管,再围绕肛门隧道通行,并固定在坐骨或耻骨结节。注意将移植肌纤维和肛管平滑肌纤维、肛周残留外括约肌组织直接接触,以达到神经再生进暂时失神经的转移股薄肌。

②神经肌肉刺激股薄肌移植:实验证明对一横纹肌持续低频的刺激,能使快肌特性的横纹肌改变为具有慢肌持续活动能力的红肌。根据这一原理,Beaten(1988,1991)设计的以低频电刺激改造后的股薄肌移植获得临床成功。

2.臀大肌瓣转移肛门外括约肌成形术由于臀大肌是肛门附近的一组巨大而强有力的横纹肌,其支配神经的臀下神经源自L5~S1、2脊神经节段;而支配肛门外括约肌和提肛肌的神经都是阴部神经,源自S1~4脊神经节段,可见臀大肌和肛门外扩约肌具有同源的神经供应,建立新的反射要比远隔神经来源的肌肉要快得多,容易得多,而在日常生活中直立位时肛门括约肌和臀大肌都处于收缩状态,蹲位或坐位排便时括约肌松弛,臀大肌亦处于松弛状态,因此采用臀大肌来重建肛门括约肌有其他肌肉不可比拟的优点。缺点是该肌与周围组织隔开的肌膜不很清楚,给分离带来较多困难,手术创伤亦较大。20世纪初Chesfwood、Shoemaker及近代的Prochianty、Henty等都报道了臀大肌瓣转移肛门外括约肌重建手术。较多采用的方法是:自臀部下方顺臀大肌纤维行走方向行斜切口,在该肌肉下缘游离一条约2cm宽的肌瓣,注意不要损伤供应该肌的臀下神经和血管远端腱性部分在大粗隆处切断,形成一条近侧仍固定于骶骨并保留神经血管束的肌束,此肌束又顺其肌纤维方向分为两瓣,通过肛门周围皮下隧道把肌瓣从肛前和肛后环绕至同侧相互缝合,亦可分别固定缝合在耻骨结节和坐骨结节上。对侧以同样方法处理,如此形成两个相反方向牵拉的肌肉环形结构,按Sharfik的三袢学说原理的肌袢交锁原则,这种方法可有效的起括约控制作用。应注意松紧度合适,还要防止腱性部分影响肌肉收缩。若肌瓣较短,为避免肌束向近侧分离过多损伤供应血运和神经,可把臀大肌瓣的前后束经肛管前后交叉,并缝合在对侧的坐骨结节内侧。我们自行设计的臀大肌近侧部分转移是在骶骨下部至双侧坐骨结节行弧形切口,把附着于骶尾部的肌肉并包括一些骶后筋腱,起始部分自骶骨上分离,肌瓣宽约2cm向远侧分离,不超过坐骨结节的矢状线以保证不损伤臀下神经和血管,两侧肌瓣分别经过肛管前后绕过,并与对侧束呈“互”字相互缝合,亦可将两侧肌瓣都分为前后两束在肛管前后与对侧的前后两束相互缝合。缝合时以手指在肛管内测松紧度,防止松紧不当影响效果或造成并发症。

3.肛门内括约肌重建在肛门排便和控制功能中,维持肛管持续高压是很重要的,而肛管静息压80%~85%来自内括约肌。形态学观察肛门内括约肌在肛管齿状线下呈环形平滑肌层增厚,组织学证明正常小儿在直肠远端存在一神经节减少和无神经节带,还可能是保持肛管静息压的组织学基础。高位肛门闭锁的病人无内括约肌,腹会阴拖出手术时如果不施行内括约肌成形术,外括约肌等横纹肌结构亦发育不佳,很容易出现术后大便失禁。Schmidt(1978)采用一游离的肠管平滑肌,在一定张力下围绕肛门缝合,但容易造成移植肌缺血坏死.Holschneider(1980)的报道和作者1978年设计与应用于临床的方法十分类似,即在腹会阴拖下手术同时,把末端结肠去黏膜,肠肌层向上翻转,这样180°~360°缝合,使新肛管末端的肠壁肌层加厚,希望起到内括约肌的作用,我们的动物实验和临床证明,翻转的肠壁肌层增厚可使局部腔内压力明显增高,组织学观察可见部分肌间神经节出现变性和坏死,但肌纤维保持正常。这可能是由于神经细胞对缺氧耐受性最差,而翻转的机械作用引起部分性缺血所致。这种组织学变化使重建的内括约肌更接近正常内括约肌。术后的肛管测压亦证实这个新的括约肌对直肠膨胀刺激出现松弛反应。方法:经会阴或腹会阴拖下的末端肠管,拖出肛门外口3~5cm,剥除该段肠管的黏膜及黏膜下。若此段为结肠,应在血运不受影响的基础上尽量去除该段肠系膜和结肠壁上的肠脂垂组织,并剥除浆膜,仔细止血,观察血运良好,上翻180°~360°,用4-0 Dexon线松散缝合固定,以免下滑。把这一肠段推回隧道,此隧道已清理,去除瘢痕组织,脂肪组织,裸露横纹肌的括约肌和耻骨直肠肌,并使肠管平滑肌和周围的横纹肌直接接触缝合。根据使新肛管末端肠管平滑肌增厚的这一构想,Hoffmenn等的另外一些设计都可以在临床上不同情况下被采用。如在直肠末端后壁切开黏膜下潜行分离一楔形,把该楔形黏膜切除缝合,而纵形剪开肌层重叠缝合。如此在剪裁缩狭直肠末端的同时加厚该段平滑肌组织。还可以在末端肠管去黏膜2~3cm,两侧纵形剪开,成为前后两个平滑肌瓣,肌瓣分别上翻,前瓣向后缝合1周,后瓣重叠于前瓣之外向前缝合一周,如此可以用较短的肠管获得两层肠管平滑肌增厚。在外括约肌薄弱的情况下,重建一个强大的内括约肌尤为重要。在神经性肛肠的病例,盆底肌和外括约肌都瘫痪,这时切除一段过长无张力的乙状结肠同时行内括约肌成形,可加强原来的内括约肌。我们随访11例腰骶部脊膜膨出引起神经性膀胱和神经性肛肠病人,经此处理,大便控制力都得到不同程度的改善。

4.盆底肌悬吊与加强近年来许多学者都已注意到盆底肌对排便控制的重要性。盆底肌损伤,不管是肌源性或神经源性,都可引起难治性便秘和失禁及盆腔脏器脱垂,如直肠脱垂或子宫脱垂。在成年人主要是经产妇盆底肌和阴部神经损伤,在儿童最常见的为腰骶部脊膜膨出合并神经性膀胱和神经性肛肠。在排便功能中,盆底肌的括约肌部分一直得到临床医师的重视。耻骨直肠肌的功能自从Stephens强调之后亦受到了高度重视,但提肛肌部分尚重视不够。随着对排便和控制的生理、病理认识的加深,盆底肌各部分的作用亦愈来愈清楚,这又进一步指导了临床工作。提肛肌在功能上具有两重性,既是排便的控制肌又是排便肌。提肛肌是由髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌和坐骨尾骨肌组成。其中部纤维还和在其内下方的耻骨直肠肌一起参与形成肛门纵肌。Shafik认为,排便时耻骨直肠肌和括约肌松弛,提肛肌保持张力,通过肛门纵行肌使肛管固定,并使肛管变短变粗,加上腹压增高即可把肠内容物排出肛门。另一方面,非排便时的任何腹压增高如咳嗽、用力等,肛门括约肌和提肛肌反射性的同时收缩,盆底肌抬高,耻骨直肠肌前拉,肛直角变锐以及由于盆底的固定,腹压增高作用与提肛肌上的直肠段形成高压区,如同食管腹腔段的高压区一样的机制,共同形成关闭直肠出口的强大闭合力量,从而阻止了粪便的排出。此外在主动收缩提肛肌时,括约肌和提肛肌同时强力收缩,使直肠下段和肛管压力剧增,迫使粪团逆向上移,从而阻止大便,抑制了便意。一旦提肛肌功能丧失,则出现欲排便时不能保持一定张力的提肛肌收缩,大便不能排出,不排便时每当腹压增高,盆底肌整个向下弧突,于是肠内容外溢,形成充溢性大便失禁。在治疗上如前所述,恢复肛直角,采用Parks和Nixon等的设计,把提肛肌后方紧缩缝合,在减少肛直角的同时亦减少了提肛肌向下弧突的程度,紧张了提肛肌,从而也能不同程度地改善神经性肛肠的功能。髂腰肌盆底肌悬吊术目的在于改变患儿提肛肌之下塌、深漏斗状态,并使之在排便时能固定肛管,此时括约肌松弛,腹压增高,粪团即可排出。方法:在双侧卵圆窝外侧各做一小切口,将髂腰肌腱于股骨小转子止点处切断,然后沿下腹部横纹做切口,在两侧髂窝处游离髂腰肌,并将其远端经腹部提出,把转移的髂腰肌经直肠前壁与膀胱后壁或子宫阴道后壁(即膀胱直肠窝或子宫直肠窝底部)与会阴中心腱缝合在一起,在把直肠前壁与髂腰肌及膀胱后壁或子宫阴道后壁缝合在一起。由于消除了直肠膨出,有助于顽固性便秘的改善及排便控制能力的增强。

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