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产后感染性休克

产后感染性休克

概述

产科患者发生感染性休克并不罕见,在分娩中处理不当可导致感染性休克,非法进行人工流产或流产时有感染均有发生流产的感染性休克的可能。导致感染性休克的细菌有时不仅只有一种,因病原菌可分为两大类,即需氧菌及厌氧菌,在感染部位常可培养出的多种细菌,故常为混合性感染,需氧菌中常见的有A组链球菌,其中以β-溶血性链球菌最为常见,其毒力强,可产生溶血素及多种酶,大肠杆菌亦为常见的病原体,它可产生大量内毒素。厌氧菌中常见的致病菌为脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌,但毒力最强的是产气荚膜杆菌(chlostridium perfringens),它可分泌多种毒素,可导致气性坏疽,溶血等。

病因与发病机制

1.产褥期感染:不消毒接生或接生消毒不严密。2.感染性流产:非法的人工流产(illegal abortion)的感染性流产发生率很高。3.中、晚期妊娠引产:极少见的情况下因宫颈管及阴道内的致病菌而发生严重的感染。4.胎膜早破。5.妊娠期急性化脓性肾盂肾炎。

病理

内毒素是一种革兰阴性细菌壁上释放的脂多糖(lipopolysaccharide),它由三部分物质组成,主要是脂质A(lipid A),是构成内毒素活性的糖酯,以共价键联结到杂多糖链,有两部分,一是核心多糖,在有关的株内是恒定的;另一个是O特异性链(O specific chain),是高度可变的。细菌性的外毒素一样能导致休克和死亡,例如绿脓杆菌的外毒素A。可引起广泛的组织坏死及坏疽,特别是产后子宫,可使产妇死亡。

内毒素激活补体系统功能,补体的溶菌作用又使更多的内毒素进入血流。血管活性物质的释放可选择性地使血管扩张而使血流分布失常。白细胞及血小板聚积使毛细管堵塞。内毒素对血管内皮损伤可使血管有裂隙以及间质液体的潴留,组织水肿,循环血流减少,其结果发生了休克样综合征。

早期时,出现休克样变化,全身血管阻力下降,而心脏排出量虽然增加但仍不能代偿。低灌注导致了乳酸中毒,组织缺氧,器官功能失常,肝、肺均发生水肿、终于发生了多脏器功能衰竭,如ARDS及肾功能衰竭,以致于死亡。

根据感染性休克的病理过程。其临床阶段性表现往往为:1.温暖期(warm phase) 患者此时心血管和代谢功能增强,心输出量大,外周血管扩张,全身血管阻力低,同时,肺动脉压增高,皮肤温暖,呈红色,体温升高,尿量增加,此为休克早期。

2.冷性期(cold phase) 如在温暖期未及时处理,其心血管功能减弱,心输出量逐步降低以致明显减少,组织灌注量减少,微循环衰竭,细胞缺氧,其四肢皮肤厥冷,色苍白,体温不升,尿量减少至无,亦即所谓的冷休克,其预后极差,Lee等(1988)观察了8名温暖期感染性休克在适当处理后均存活,但2名冷休克者因心输出量极低而死亡。

诊断要点

临床表现

1.突然寒战、高热。早期皮肤温暖,色红,皮肤粘膜可见出血点、瘀斑,角膜可见黄疸。2.高热后体温虽高,但肤色自红转变苍白,四肢厥冷。有时有神经系统障碍,如应答不清,昏迷。3.有些患者一开始表现为寒战为体温不升,苍白,四肢厥冷而面部四肢水肿。4.低血压、尿少或无尿。5.产科有流产、分娩等病史,可出现相应的有关感染病灶的表现。

实验室检查

1.血常规检查 白细胞增加,细胞中可见中毒性颗粒或幼稚型细胞。

2.细菌培养 应在抗生素使用前做血、尿、宫腔、穿刺液、腹水或排出的组织块做培养以发现致病菌。需注意应同时做需氧及厌氧培养,同时做药物敏感试验。

治疗概述

1.升压 由于患者就诊时常处于低血压状态,应予升压。临床宜用兼有兴奋α及β受体的药物,包括阿拉明、异丙基肾上腺素及多巴胺,以改善心肌应激性、传导和收缩力,增加心输出血及冠状动脉及脑、肺、肾的血流量,并改善周围循环。因此对感染性休克并伴有心功能减退、尿少者,此举十分重要。阿拉明及多巴胺各20mg加入5%葡萄糖液250ml中缓慢静脉滴注,以维持血压至90~100/70~80mmHg。心率>120次/min者不宜用异丙基肾上腺素。

2.补液 对此类患者补液仍很必要,因感染性休克的发展常进入低血容量性休克,若能辅以中心静脉压的监测则更好。输入液体以林格乳酸溶液为主,若贫血显着,尚可辅以少量新鲜血或血浆,但滴速不宜过快。同时注意作血气分析,观察有无酸碱平衡失调并及时纠正。

3.抗生素的应用 感染性休克应用抗生素十分重要。应用抗生素时应注意:在致病菌未确定前,必须应用广谱抗生素,选用时应兼顾到对需氧菌及厌氧菌的控制。对已明确致病菌且已做药敏者可选用两种较敏感的抗生素,如可静脉给药尽可能静脉给药,所用剂量可偏大,症状控制情况好转后适当减量,如用药3~4天症状、体征无好转改用其他药物,肾功能不全者应减量。

对革兰阳性菌,常选用青霉素族及头孢菌素族药物。

对革兰阴性菌,常选用氨基糖苷类药物或头孢菌素族药物。

对厌氧菌,常选用甲硝唑(灭滴灵)、氯林可霉素。

4.对局部病灶的处理 该问题十分重要,如病灶不去除,感染源依然存在,则患者难以治疗。产科的病灶一般比较明确,应尽量清除。

如为感染性流产,应清除子宫内容物,术前予以足量抗生素。如术时及术后出血不多或不出血,可不予子宫收缩剂。

对产褥期感染用大剂量抗生素及高热不退或子宫内容物已清除后仍高热不退者,可考虑切除子宫,尤其是产气荚膜杆菌感染伴有气性坏疽者则应尽快切除子宫。如卵巢亦有感染可能者手术一并切除时宜做卵巢动、静脉的高位结扎。凡以上各种手术,操作时应轻柔,以免感染扩散。

5.肾上腺皮质激素的应用 常用药物为地塞米松20mg,静脉推注后,继以20mg静脉点注。 

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