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妊娠合并慢性肾小球肾炎

妊娠合并慢性肾小球肾炎

概述

慢性肾炎是一种临床综合征,包括多种病理类型,通常所指的是最常见的慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)。妊娠合并慢性肾小球肾炎发病率约占住院分娩的0.03%~0.10%。近年来随着内科治疗手段不断发展,高危妊娠监护手段的增多及质量的提高,妊娠合并慢性肾炎的病例逐年增多,且妊娠成功率亦明显增加。

诊断要点

诊断要点概述

临床上仅15%~20%妊娠合并慢性肾炎患者能提供孕前发生过急性或慢性肾炎的病史,当出现蛋白尿、水肿、高血压时,易与妊高征混淆,应根据以下临床表现进行鉴别:

1.病史(1)妊娠20周前出现水肿、蛋白尿或(及)高血压者往往存在隐匿性肾炎。若蛋白尿先于高血压出现或其严重程度与高血压不符,应疑为慢性肾炎。(2)儿童期有反复链球菌感染史或面部浮肿史。(3)妊娠前尿常规即有蛋白尿或轻度高血压史者。

2.实验室检查(1)尿液检查:尿蛋白阳性,镜检有红细胞及颗粒管型。

(2)血清学检查:尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)浓度达正常非孕水平时,GFR将下降约50%,孕期血清BUN正常值为2.8~3.5mmol/L,Cr为52.8~70.4μmol/L。

(3)过夜尿浓缩试验:孕期尿比重正常值>1.022,尿渗透压>1.286~2.058kPa,若尿比重<1.020,提示肾浓缩功能下降,为早期肾损害。

(4)血清补体测定:慢性肾炎患者可出现低补体血症,该项有助于鉴别妊高征。

(5)血清尿酸测定:慢性肾炎患者一般正常,而妊高征者血尿酸水平往往升高。

(6)肾脏穿刺活检:一般应在怀孕前进行。Packham对104例妊娠妇女进行了111次经皮穿刺肾活检,并发症发生率为5%。

(7)产后随访:产后42天~3个月,尿液检查仍异常者多为慢性肾炎,妊高征一般产后迅速恢复正常,极少超过3个月。

并发症

1.胎儿(1)慢性肾炎者流产、早产、胎儿宫内发育迟缓及围生儿死亡率均明显增加。(2)胎儿胎盘单位功能测定:孕32周开始每周两次动态观察,及早发现胎盘功能下降。(3)胎心监护:孕32周开始每日监测胎动,每周1~2次进行NST、CST等监护。(4)胎儿成熟度测定:妊娠合并慢性肾炎能足月分娩者少,需适时终止妊娠,孕期监测胎儿成熟度,促胎肺成熟有利于降低围生儿死亡率。

2.孕妇(1)定期测定BUN、Cr、尿常规,动态观察肾功能变化。若GFR下降超过正常的50%以上,对胎儿的危险性将显着增加。(2)密切监测血压,及早发现及防治妊高征。慢性肾炎在妊娠期合并妊高征者近50%,对母儿造成极大威胁。(3)孕期贫血发生率上升,Katz分析了89例妊娠合并慢性肾炎、肾功能良好的孕妇共121次妊娠,除流产外,常并发先兆子痫,胎盘早剥有3例。Packham报道了238例共395次妊娠合并肾小球肾炎者,均经肾活检证实,孕期有15%有肾功能损害,60%蛋白尿加重,尽管孕前仅12%有高血压,但孕期高血压发生超过一半,且20%为重度高血压。

治疗概述

1.产科治疗原则孕妇合并妊高征,大量蛋白尿,肾功能受损时,一旦胎儿成熟(包括促成熟治疗后)应及时终止妊娠,一般不超过36孕周。当BUN≥4.6mmol/L、Cr≥88.0μmol/L时提示肾功能受损;BUN≥10.7mmol/L、Cr≥132μmol/L则应考虑终止妊娠。有胎儿宫内发育迟缓,羊水过少,胎盘功能减退者以剖宫产为宜。

2.保护肾脏功能(1)丹参合剂:丹参36g加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注,每日一次可改善肾血流量,于产前3~4天停药以预防产后出血。(2)孕期优质蛋白质摄入既利于胎儿生长发育需要,又不增加肾脏负担。(3)产后血容量很快恢复至未孕时水平,致肾血流量及GFR下降,肾功能减退,应适当补液扩容以保护肾脏。

预后

引起胎、婴儿死亡的主要原因是胎盘功能减退导致死胎或流产、早产,孕妇死亡的重要原因是妊娠使肾炎加剧而致急性肾功能衰竭。以往多数人主张妊娠合并慢性肾炎一经诊断应即终止妊娠,以保母体安全,但现认为妊娠前病情的严重程度与妊娠的预后密切相关。1.Kaplan分类与预后(1)Kaplan Ⅰ型:患者仅有蛋白尿,病情较轻,妊娠对母儿影响较小,Ferris曾报道365例慢性肾炎患者获得活婴率为93%,孕产妇死亡率为零。(2)Kaplan Ⅱ型:有蛋白尿及高血压,肾功能损害较轻。妊娠期血压越高,妊高征发生率亦越高,对肾脏的危害亦越大。若收缩压≥21.3kPa(160mmHg),新生儿死亡率可达90%。(3)Kaplan Ⅲ型:除蛋白尿、高血压外,尚有肾功能损害或氮质血症。胎儿一般在孕28周前死亡,孕妇可在分娩后因肾功能衰竭而死亡。仅以Kaplan分类难以正确估计妊娠预后,由于妊娠后肾功能可发生变化,故应动态观察进行阶段性分型以判断预后。

2.病理诊断与预后 系膜毛细血管型肾炎对妊娠预后不良,可致流产、早产、围生儿死亡,并可危及孕产妇生命;微小病变型对母胎影响较小,多能安全妊娠至分娩;IgA肾病、膜型及局灶性肾小球硬化型肾炎患者妊娠结局界于两者之间。

3.慢性肾炎患者终止妊娠指征 (1)妊娠前或妊娠早期尿蛋白++,伴浮肿,血压≥20/13.3kPa。(2)GFR≤50ml/min,酚红排泄试验(PSP)15min≤15%。(3)血清BUN≥7.1mmol/L或Cr≥177μmol/L。

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