医药新闻 (首页、列表、内容、搜索) 横幅广告
当前位置: 医药代理网 ? 常见疾病 ? 妇产科 ? 正文

双胎妊娠

双胎妊娠

概述

一次妊娠宫腔内有两个或两个以上的胎儿时称为多胎妊娠(multiple pregnancy)。迄今已知多胎妊娠的胎儿数目最多可达9个。最常见为双胎妊娠。由于多胎妊娠在妊娠期和分娩期并发症多,围生儿死亡率亦高,故属高危妊娠范畴。

流行病学

分布特点

(一)发生率双胎妊娠的发生率很难估计。原因是不同种族或地区生育情况的不同,以及双胎妊娠有较高的胎儿丢失(如流产,纸样儿等)而使其发生率不能精确计算。Robinson等报道,孕早期超声检查诊断为双胎妊娠的30例孕妇,仅14例分娩出双胎儿,11例分娩出单胎儿,5例流产。根据Hellin双胎发生率的计算公式85n-1(n代表一次妊娠中胎儿数)并结合大量的调查发现双胎发生率为85次正常妊娠中发生一次,即10.8‰。单卵双胎的发生率在世界各地较一致,而且较稳定,估计为4‰~8‰,并且与种族、地区、素质、孕产次及不孕症的药物治疗关系不大。而双卵双胎的发生率则因种族、地区、孕产次及促排卵药的应用而有较大差异。(二)双胎儿的性别分布双胎中的男胎少于单胎,Standskov等报道,单胎男胎占51.99%,而双胎男胎占50.85%;估计女性合子的分裂趋势强于男性合子。

病因与发病机制

病因(一)种族及地区双胎的发生率因种族、地区差异而有明显不同,在美国黑色人种多胎发生率高于白人;欧洲也存在着北部与南部的地区差;在尼日利亚的Yoruba由于排双卵现象的存在而使双胎发生率较高,为54‰,是欧美国家的3~5倍。在日本由于很少出现双排卵而使双胎发生率较低,仅4.3‰,我国为14.8‰。

(二)家族特征双卵双胎的发生率母系家族明显高于父系家族。本身即为双胎的妇女其双胎妊娠机率为1.7%,相反,本人不是双胎而其父母是双胎的妇女双胎的发生机率为0.8%。在对双胎的家族调查中发现,有4%的双胎其母亲也是双胎,而仅1.7%的双胎其父亲是双胎。

(三)母亲年龄及孕产次从青春期到40岁或从1~7孕产次的妇女其双胎妊娠的发生率呈直线上升,接着逐渐下降。20岁以下的初产妇其双胎的发生率是30~40岁4胎以上孕产次妇女的1/3以下。在瑞典,初产妇双胎为1.27%,四胎以上孕产次妇女多胎妊娠为2.67%;在尼日利亚,初产妇双胎为2%,6胎以上孕产次妇女双胎发生率为6.6%。

(四)内源性FSH水平 内源性FSH水平的增高估计与自发性双卵双胎有关,观察发现口服避孕药的妇女在停药后1个月以内妊娠者较常发生双卵双胎,并认为与排卵抑制剂撤退后第一次自发排卵周期中FSH产物增高及受孕能力增强有关。但另一方面也发现在应用排卵抑制剂后其双排卵现象较以前明显减少。故此机制尚未明确。

(五)不孕症的治疗促排卵药的应用对多胎妊娠的发生率有一定的影响,应用促性腺激素后双胎的发生率为20%~40%,而且一次妊娠的胎儿数较多;用氯米芬治疗后其多胎发生率亦高达8%~13%。体外受精也可使双胎的发生率增高,其原因认为与操作者尽可能多地收集经药物促进成熟的卵泡并尽可能将较多的受精卵注入宫腔有关。

(六)其他因素有报道结婚3个月以内受孕者、性交频繁者、在短时间内与多个男性有性交行为的妇女及饥饿、战争年代,例如二次世界大战期间,其双胎发生率增高。

双胎的分类及形成机制(一)单卵双胎由单个受精卵复制而成的双胎为单卵双胎。其双胎儿的性别、遗传特征及相貌相同。单个受精卵分裂时间有差异,相应其胎膜、胎盘的形成亦不相同。1.受精卵分裂时间(1)受孕后72h以内受精卵复制:20%~30%的单卵双胎在受孕后72h以内复制。在滋养层形成前分裂的受精卵形成两个胚胎、两个羊膜腔及两个绒毛膜。如果分别着床在子宫内不同的部位,则形成两个互相分开的胎盘;如果紧邻着床,其胎盘可互相融合成一个,但两个胚胎间有两层羊膜及两层绒毛膜相隔;或两层绒毛膜互相融合而形成两层羊膜,一层绒毛膜及一个胎盘。(2)受孕后4~7天囊胚复制(桑椹胚及胚胎内细胞团形成期):60%~70%的单卵双胎其受精卵在受孕后4~7天复制。在这段时间内滋养层已形成两个胚胎,在两个不同的羊膜腔内拥有一个共同的绒毛膜及胎盘,两个胚胎之间仅由两层羊膜相隔。(3)受孕后8~13天囊胚复制:这种情况在单卵双胎中约占1%。此时羊膜已形成,两个胎儿在一个共同的羊膜腔内,拥有共同的胎盘、羊膜及绒毛膜。(4)受孕后13天以上胚盘复制:此时胚胎原始胚盘已形成,在这种情况下往往分裂不完全,将导致不同程度的、不同形式的联体双胎。

2.单卵双胎胎盘胎膜类型  已如前述,由于受精卵及胚囊复制时间不同可形成不同形式的胎膜及胎盘。(1)双羊膜双绒毛膜型:可见双胎盘及融合胎盘[图1(1)]。(2)双羊膜单绒毛膜型:这种胎盘在单卵双胎中占70%。其胎盘间85%以上有血液循环相通,包括动脉-动脉、静脉-静脉、动脉-静脉吻合。动脉-静脉吻合可能引起严重的双胎输血综合征,一个胎儿从静脉(受血儿)接受另一个胎儿(供血儿)来自动脉的血液。受血儿的典型症状是:多血症、血量增多、水肿、体重增加快;20~30周引起羊水过多;出生时可因血量过多而在产后24h死于心衰。供血儿则出现贫血、脱水及体重减轻;严重时可因营养缺乏死亡;如早期死亡可被另一胎儿压成薄片,被称为纸样儿。用分辨率高的超声仪可于产前观察到一些征象,例如在两个羊膜腔内有不同的羊水量;两个胎儿大小不一样,相差20%以上;胎儿的活动能力不一样,受血儿活动能力明显强于供血儿[图1(2)]。(3)单羊膜单绒毛膜型:这种形式较少见,发生率波动在1/33~1/666。由于两个胎儿同处一个羊膜腔,脐带可能发生缠绕、环套、打结而导致血液循环障碍,其死亡率高达60%。这种类型也常见血管吻合现象而致双胎输血综合征。如果供血儿死亡,其血栓可进入存活儿血液循环而发生栓塞及DIC。由于受精卵复制时间较晚,畸形率较单胎妊娠高,例如Potter综合征的发生率是单胎的100~150倍,该综合征因尿路闭塞造成羊水过少,引起肺发育不良。如果双胎中有一个是正常的,可以代偿另一胎儿的羊水过少而避免肺发育不良[图1(3)]。

               图1 单卵双胎胎盘胎膜类型 (1)双羊膜双绒毛膜型;(2)双羊膜单绒毛膜型;(3)单羊膜单绒毛膜型1.羊膜腔;2.桑椹胚;3.囊胚;4.卵黄囊;5.胚囊;6.中胚层;7.滋养层

(二)双卵双胎双卵双胎是由2个卵母细胞与2个精子分别受精而成。这类双胎儿的遗传特征不同,性别可相同也可不相同,与家族中兄弟姊妹相似。两个卵母细胞可由两侧卵巢分别排出;或从同一卵巢的不同成熟卵泡排出;或来自于同一个卵巢的同一卵泡。如果受精卵在子宫内不同部位着床可形成完全分开的二个胎盘、二个羊膜腔、二层绒毛膜。如果受精卵在子宫内紧邻着床,胎盘可相互融合成一个整体,但其血液循环互不相通。用手仔细分离两羊膜腔之间的隔,可见二层羊膜中间为二层绒毛膜。

诊断要点

诊断要点概述

对双胎的早期诊断将可尽早对母胎进行监护而尽量减少并发症及合并症的发生,改善母儿的预后。诊断可根据以下几点。1.病史 家族中有双卵双胎史;促排卵药治疗史。妊娠剧吐,胎动早且频繁、范围大。

2.产前检查 发现子宫的大小比同月份的单胎妊娠者明显增大;妊娠中晚期可触及多个小肢体和两个胎头,或3个以上较大胎体部分,或者胎头小,与子宫大小不成比例;在不同部位可听到两个频率不同的胎心音,胎心音相差10次以上,或两个胎心率虽相差不到10次,但在两个胎心音之间隔着一无音区。

3.实验室检查 HCG血清值较高。

4.辅助检查(1)超声检查:90%以上的双胎可借助超声波进行诊断。孕5~6周始,即可在B超下辨认出两个孕囊,孕7~8周始,可见到两个胎心。孕12周以后,可见到两个胎头。如发现单羊膜腔可确定为单卵双胎,双羊膜腔最晚可在20周分辨,超声波下分隔的羊膜随胎动呈波状运动。如果见到这条分隔膜,或发现胎盘在不同的部位,可排除单羊膜腔单卵双胎。

(2)多普勒胎心仪及心音描记仪可检查胎心率,如果有二个胎心率且每分钟相差10次以上可证实为双胎。

(3)胎儿心电图:18周开始即可通过母体腹壁记录胎心率情况。

(4)X线检查:通过X线确诊双胎已被超声检查所代替,但在妊娠晚期可用于骨骼发育畸形的诊断,特别是对联体胎儿的诊断有帮助。

临床表现

1.妊娠期一般症状 孕早期早孕反应较重;孕10周以后子宫增大比单胎妊娠明显;孕中期以子宫增大迅速为特征。孕妇可出现缺铁性贫血、缺钙等症状。孕晚期32~36周孕妇血容量增加至正常的50%~60%,加之膈肌上抬,呼吸循环系统负荷增大,出现呼吸困难。下肢浮肿及静脉曲张。由于血容量的增加,缺铁性贫血加重。泌尿系统受压,致排尿困难。

2.母体妊娠合并症及妊娠并发症 双胎妊娠可加重妊娠合并症如妊娠合并贫血、心脏病、肾脏病等病情。并常出现妊娠并发症如妊高征、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破等。

3.胎儿的特殊表现(1)胎儿宫内发育:至今尚无双胎宫内各妊娠时期的正常体重范围标准。表1是德国于1992年统计的双胎体重分布情况(位于5%~95%范围内)。

            表1 1992年德国双胎出生体重分布(g)

双胎儿出生体重低于单胎儿,尤其是孕晚期,双胎儿出生体重低于单胎儿的40%范围(图2)。

    表2 双胎围生儿死亡率与出生体重比较

双胎的宫内发育及出生时体重明显影响了双胎围生儿死亡率及发病率,50%的双胎出生体重低于2 500g,美国统计的双胎平均出生体重为2 310g。Giffei等统计了双胎围生儿死亡率与出生体重的关系(表2)。

   图2 双胎与单胎出生体重标准曲线比较

(2)畸形:双胎畸形率是单胎的二倍。引起畸形的原因一方面是因为受精卵复制不彻底;另一方面由于胎儿所处空间有限,使发育受限变形。以Potter综合征、无心畸形、性染色体异常如Xo-XXX、Xo-XX、Xo-XY等及联体双胎较多见。联体双胎又称Siamesisch双胎,这一概念来自于泰国Siam的联体双胎Chamg及Eng Ban Ken,双胎之间可以胸部、背部、头部及躯干部相连,其发生率估计为双胎的1/60 000。

(3)流产及早产:其发生率较单胎高20%以上。

(4)双胎输血综合征。

4.胎儿附属物的特殊变化(1)羊水过多及过少(畸形所致)。(2)胎膜早破。(3)胎盘早剥、前置胎盘。(4)脐带缠绕、环套、打结、脐带脱垂、脐带帆状附着等。

鉴别诊断

双胎的鉴别诊断在孕早期的妊娠剧吐应与葡萄胎、单胎合并泌尿系感染及精神因素等鉴别。孕中、晚期应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。超声波检查有助于鉴别诊断。

治疗概述

妊娠期的处理(一)妊娠期的监护双胎妊娠早期B超检查可将双胎、围生儿死亡率由12%~14%降至0.6%~3.9%,将早产发生率由33%降至10%。如条件许可应于孕早期每14天产前检查一次,24周以后每周产前检查一次。国外提倡从26周始住院监护,一般情况下很难办到。绝对住院监护的指征是:宫缩、出血、高血压、妊高征、羊水过多、双胎儿生长不一致、α-FP高值。无论是门诊还是住院监护,不同孕周对母胎监测的重点不同,其内容见表3。

             表3 双胎妊娠产前检查及监护措施

(二)妊娠期处理1.加强营养、补充铁剂、避免过度劳累,30周以后多卧床休息。2.积极治疗妊娠合并症。3.积极治疗胎儿宫内发育迟缓及双胎输血综合征。4.预防早产 应用β肾上腺素能受体兴奋剂可延长双胎妊娠时间并增加胎儿体重。宫颈功能不全者在用宫缩抑制剂的前提下可行宫颈环扎术。

(三)终止妊娠指征1.无明显母胎异常的双胎妊娠可于38周末终止妊娠。2.胎盘功能减退、妊高征、胎儿宫内发育迟缓、胎心病理性改变等,并估计双胎中较大的一个体重达2 000g时可终止妊娠,并预防性治疗呼吸窘迫综合征。3.死胎、严重畸形及出生后手术分离困难的联体胎儿可于26周前行引产术,后者于26周后行剖宫取胎术。

分娩期的特征及处理(一)分娩方式的选择有关双胎的理想分娩方式至今仍有很大争论,传统观念提倡在可能的情况下,以阴道手术助娩为首选,但经验证明风险大,而且常受指征的限制。1.阴道分娩 在宫颈成熟的条件下,二个头位或一头一臀且一头已入盆大多可经阴道分娩。

2.剖宫产指征 放宽剖宫产指征可降低双胎儿围生期死亡率,剖宫产围生双胎儿死亡率为0.89%~1.45%,而阴道分娩其病死率为6.23%。其指征为:(1)妊高征及严重的胎盘功能减退;(2)两胎儿体重相差大于20%;(3)胎儿及宫颈未成熟出现不能抑制的宫缩;(4)胎位异常:双胎妊娠可见以下几种胎方位,如一头一臀(26%),二头位(40%),一臀一头(10%),二个臀位(10%),一头一横(8%),一臀一横(2%),其他异常胎位(4%),除前二者外其他胎方位建议以剖宫产为佳。(5)其他剖宫产指征类似单胎。

(二)分娩期并发症1.由于子宫过度膨大,临产后易发生子宫收缩乏力,导致产程延长。2.胎位异常 第1个胎儿娩出后,第2个胎儿的活动范围较大,容易转成横位;一臀一头及二个头先露时可造成胎头交锁及嵌顿,这种情况多发生在羊水过少时。单羊膜双胎妊娠,其发生率占双胎的1/817。3.脐带 因胎儿较小,常伴胎位异常,破膜后易发生脐带脱垂。单羊膜腔双胎,易发生脐带真结、环套、缠绕。4.胎盘 双胎合并羊水过多或第一个胎儿娩出后子宫骤然缩小易发生胎盘早剥。由于宫缩乏力,在第三产程易发生胎盘潴留。5.产后出血 由于宫缩乏力、子宫过度膨大,加之胎盘附着面大而容易发生产后出血。6.休克 两个胎儿相继娩出后,腹内压突然下降所致。7.妊娠合并心脏病 妊高征病情加重。

(三)分娩期处理1.准备工作(1)由有经验的助产士亲自守产程,注意宫缩情况,如发现宫缩乏力或产程延长,可用缩宫素加强宫缩。严密观察产程及胎心音变化。破膜后立即听胎心,最好用B超寻找胎心后用胎心监护仪进行监护。(2)备血1 000ml。(3)保持输液通道顺畅。(4)须做内倒转时必须在做好剖宫产手术准备的前提下进行。(5)做好新生儿抢救的准备工作并与小儿科取得联系。

2.第1个胎儿的娩出 如果第1个胎儿为头位且仅一头入盆,无产道及产力异常,其分娩类似单胎。第1个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的脐带,以防止第2个胎儿失血。

3.第2个胎儿的娩出 在无干预的情况下,第2个胎儿娩出的时间有25%是在第1个胎儿娩出后的20min内,75%在20~60min娩出。如相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产,甚至不能再从阴道分娩。因此第1胎娩出后,应立即行阴道检查,查明第2个胎儿先露,如无异常情况可等待自然分娩。但在第1个胎儿娩出后,如超过15min仍无宫缩,可人工破膜或用缩宫素(催产素)加强宫缩。如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩,尽快娩出胎儿。如第2个胎儿为横位或胎头高浮,可行内倒转术施臀牵引娩出胎儿

4.胎头交锁及嵌顿的预防及处理 在单羊膜腔双胎一头一臀或双头位,可用手在腹部上推第2个胎头,以便第1个胎头顺利分娩。一旦发生胎头交锁,分娩困难时,待第1个胎儿死亡后行断头术,以保存第2个胎儿,必要时立即行剖宫产术。

六、产褥期特点及处理由于双胎妊娠子宫过度膨大,产后子宫复旧不良,胎盘剥离面广、阴道助娩造成产道损伤等原因,使产后出血发生率明显增高。妊娠合并妊高征及贫血者抵抗力低下,易发生产褥感染。有学者发现,分娩双胎的产妇产后精神病发生率也较正常单胎分娩者为高。因此产后要保持心情舒畅,注意营养,预防感染,给予宫缩剂促进子宫复旧。必要时通过双胎的性别、胎盘胎膜外形、组织学、血型、染色体核型分析、酶组织化学及组织亚型的检测判断双生子的卵性。

七、双胎输血综合征慢性双胎输血综合征发生率为20%,急性双胎输血综合征发生在分娩时,二者均危及两个胎儿。诊断要点(见表4)。

    表4  双胎输血综合征诊断要点

(二)治疗1.连续羊膜腔穿刺放羊水以缓解羊水过多所致的负荷增加,使绒毛内压力及血管内压力降低而减少供血,同时受血儿尿量也相应减少。有经验的作者报道,可连续羊膜腔穿刺抽羊水直至供血儿的羊水量达到正常。

2.经胎盘洋地黄化 主要是通过洋地黄化治疗受血儿心衰。文献推荐的治疗方案如下: 第1天:Digoxin 0.5mg  静注,每日3次。第2天:Digoxin 0.5mg 静注,每日2次。第3天:Digoxin 1.0mg 口服,然后维持使孕妇血Digoxin浓度达2.0ng/mg。治疗中每周有规律地做EKG及血清电解质水平检查。

3.选择保存一个胎儿 用2ml氯化钾心内注射一个胎儿,可使其很快宫内死亡而保存一个胎儿。其氯化钾进入存活儿体内的可能性小。这种治疗可降低双胎输血综合征,两个胎儿死亡的发生率。但也有可能因来自另一个死胎的血栓及导致凝血功能障碍而失血。

4.激光治疗 用激光破坏吻合区的胶原组织。主要用于治疗慢性双胎输血综合征,最好在孕20~24周间进行,其治疗效果有待进一步探讨。

?
?
[ 常见疾病搜索 ]? [ 加入收藏 ]? [ 告诉好友 ]? [ 打印本文 ]? [ 关闭窗口 ]

?

?
医药问答