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肺脓肿(小儿)

肺脓肿(小儿)

别名

肺脓肿,肺痈

概述

肺脓肿(lung abscess)是由多种细菌感染引起的肺化脓性炎症,肺组织坏死形成脓腔,内含脓液。近年来发病率有下降之势。

病因与发病机制

引起肺脓肿的病原菌与一般口腔及上呼吸道常存细菌一致,包括需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌。需氧、兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、嗜血流感杆菌,大肠杆菌、厌氧菌有消化链球菌、口腔类杆菌等。

一般分为继发性、吸入性和血源性肺脓肿三种。儿童继发性多见,常继发于某些细菌性肺炎,也可继发于支气管扩张、支气管囊肿、肿瘤或异物压迫支气管引起化脓性感染,病原菌多为需氧或兼性厌氧菌。经支气管吸入口腔或上呼吸道分泌物,以及呕吐物、异物等时,吸入的感染性物质于肺内引起化脓性炎症,不久,肺组织坏死液化,坏死物经支气管排出,形成含气的脓腔。病原菌多为需氧或厌氧菌。血源性感染的肺脓肿,常多发,来源于身体其他部位的感染灶如皮肤感染,疖痈,骨髓炎等引起的败血症,脓毒菌栓经血行播散到肺,首先引起肺小血管栓塞,此后细菌繁殖形成小化脓灶,短时间内形成小的薄壁脓腔,破入胸腔可致脓气胸,同时可有心包炎、骨髓炎。病原菌以金黄色葡萄球菌为主。

急性肺脓肿随着有效的治疗,脓腔可消失。但是若治疗不彻底,大量坏死组织残留在脓腔内,炎症持续存在,脓肿周围纤维组织增生,脓腔壁变厚,有肉芽组织形成,周围细支气管变形、扩张,病肺逐渐收缩,迁延不愈而转变成慢性肺脓肿。

诊断要点

诊断要点概述

根据起病急、高热、阵咳、大量脓性痰等症状及相应体征,白细胞总数及中性粒细胞数升高,结合胸部X线检查所示,临床诊断多不困难。病原体诊断对病因诊断有很大价值。

临床表现

急性肺脓肿起病急剧,有畏寒,发热,多为持续高热或弛张型,也可分为间歇型。婴幼儿可出现呕吐、腹泻。咳嗽为持续或阵发性,早期咳黏液痰或黏液脓性痰,1~2周后脓肿溃破至支气管,可突然咳出大量脓痰,全身中毒症状减轻。如脓肿破溃与胸腔相通,形成脓胸及支气管胸膜瘘。慢性肺脓肿则经常咳嗽、咳脓痰,不规则发热,反复咯血,贫血,消瘦等,病程在3个月以上迁延不愈。

肺脓肿早期可因病变范围小、部位深而无异常体征。脓肿形成后,其周围有大量炎性渗出,出现语颤增强,呼吸音减弱及湿啰音,叩浊或实音。脓腔较大时可有空瓮音。慢性病例多呈消耗病容,并出现杵状指(趾)。

实验室检查

急性期血白细胞总数明显升高,以中性粒细胞为主,甚至可出现核左移。慢性期血白细胞总数接近正常。血、痰培养(包括厌氧菌培养)和药敏试验,对病因诊断及合理治疗都有很大价值。

影像学检查

1.吸入性或继发性  肺脓肿形成之前为化脓性炎症实变,常见大片边缘模糊病灶,于4~7d后,变为脓肿期,表现为致密的片状阴影,部分呈弧形边缘或球形或椭圆形阴影,密度均匀,边缘锐利。脓液咳出后形成气液平面,内壁常不规则,周围肺有炎性浸润,壁一般较厚。

2.血源性  初期见两肺散在的大小不等的小斑片、颗粒影或结节影,以后结节增大,中心出现低密度区,可形成薄壁空腔,一般不含气液面,周围浸润一般不明显。

胸部CT检查较胸部X线检查更能清楚显示病变。

鉴别诊断

1.细菌性肺炎  X线上易与早期未形成脓腔前的肺化脓症混淆。体层摄片可资鉴别。形成空腔后须与肺大泡鉴别,但肺大泡在X线片上边缘很薄,形成迅速,大小易变,并可短时间内自然消失之特点可与洞壁厚、周边有炎性浸润,常有液平面的肺化脓症相鉴别。

2.支气管扩张症继发感染  常呈慢性过程,典型者早晨、晚间咳嗽咳痰,反复咯血,并可借助X线胸片鉴别。

3.肺结核  小儿原发空洞多见于婴幼儿期,多有结核病接触史,结核菌素实验多阳性。X线同时伴有支气管淋巴结肿大是其特点。继发性肺结核的空洞周围炎性浸润较少,一般无液平面,同侧或对侧常有结核播散灶。肺结核在痰或胃液中可找到结核菌或结核菌培养阳性。

4.先天性肺囊肿继发感染  临床表现相对较轻,病史相对短,感染易于控制。既往胸片可有囊肿表现,随访空腔的大小形态变化不多。囊内液体多,囊外浸润少,两者不成比例,炎症吸收后出现薄壁囊腔。

治疗概述

治疗原则是一般对症治疗、积极控制感染,促进气道分泌物的排除,防止慢性肺脓肿的形成。

1.一般对症治疗  肺脓肿为消耗性疾病,应加强营养、供给高热量、高蛋白、高维生素、易于消化的食物。

2.控制感染  因引起肺脓肿的常见致病菌对青霉素敏感,在获得病原学结果之前,可作为首选药物,用大剂量,10万~20万U/(kg·d),分2~4次静脉滴注。甲硝唑对于各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用,常与青霉素联合应用,剂量:10~15mg/(kg·d),分2次静脉滴注。对于革兰阴性杆菌感染,可选用第三代头孢菌素或碳青霉烯类如泰能。病原学结果明确后,可根据药物敏感结果选用抗生素。抗生素的疗程为8~12周。

3.促进气道分泌物的排除  可采用体位引流、纤维支气管镜灌洗等方法。

4.。中药治疗  中药对肺脓肿有较好的疗效。北京儿童医院采用“青紫合剂”治疗,对促使脓腔破溃、缩短病程和改善病人的情况取得较好疗效。

5.手术治疗。

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